Приложение № 8
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России 
от 08.07.2020 № 503
(в ред. Приказа МЧС России
от 10.02.2022 № 90)
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
	(вид документа)						

Выдан	«		»		г.		
						(кем выдан)	
проживающий:  
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон:		, факс (при наличии):		, электронная почта (при наличии):		,	
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:  	, свидетельство о государственной

регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя:

серия		№		, выдано	«		»		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

серия:		, №		, выдано	«		»		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины 
за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,  
(дата и номер документа)

(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
прошу внести изменения в реестр лицензий от	«		»		г. №		
в связи с  
(причина)
на осуществление:  
(лицензируемый вид деятельности 2 с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)
			
(фамилия и инициалы)		(подпись)	
М.П. (при наличии)