Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии (Форма)

Угловой штамп

УВЕДОМЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

Сообщаю, что ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, в том числе полное и (в случае,

если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия

и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области

пожарной безопасности от ___________ г. N _______________ действие лицензии

________________ (реестровый номер)

на осуществление вида деятельности: _______________________________________

(указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)

лицензирующего органа)

М.П.

(при наличии)

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________

"__" ______________ г.