Приложение. Заявление на установление скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение

к Порядку представления

страхователями сведений

для установления скидок

и надбавок к страховым

тарифам на обязательное

социальное страхование

от несчастных случаев на

производстве и

профессиональных заболеваний

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления ФСС РФ от 01.11.2011 N 223)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

_____________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА УСТАНОВЛЕНИЕ СКИДКИ К СТРАХОВОМУ ТАРИФУ

НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ

СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ НА 200_ ГОД

От _______________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии с

учредительными документами)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер страхователя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата государственной регистрации "__" _______________.

Дата начала ведения финансово - хозяйственной

деятельности "__" _____________.

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 сентября 2001 года N 652, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 200_ год.

Приложения: на ___ листах.

Руководитель организации ______________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _______ 200_ года

Заявление принял ___________ __________ "__" _________ 200_ год

Ф.И.О. подпись дата приема заявления

Штамп территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации, который принял заявление

Порядок представления страхователями сведений для установления скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний