Приложение
к Порядку представления
страхователями сведений для установления скидок
и надбавок к страховым тарифам на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
(в ред. Постановления ФСС РФ от 01.11.2011 № 223)
Руководителю	
	
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установление скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от

  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных  заболеваний  на  200	год
От 
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер страхователя											
Дата государственной регистрации “		”		.	
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности “		”		.	
Код по ОКОНХ						

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 сентября 2001 года № 652, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 200	год.
Приложения: на		 листах.	

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		года	

Заявление принял				“		”		200		 год	
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, который принял заявление