1. Сведения о заявителе

1. Сведения о заявителе:

1.1

Полное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя), иностранного гражданина

1.2

Полное, сокращенное (при наличии) и фирменное (при наличии) наименование юридического лица

Организационно-правовая форма юридического лица

1.3

Адрес местонахождения (места жительства) юридического лица (физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного гражданина)

1.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.5

Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП)

1.6

Данные документа, удостоверяющего личность физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного гражданина

1.7

Почтовый адрес

Адрес электронной почты (при наличии)

Телефон (факс)

2. Прошу:

Внести следующие изменения в государственный реестр зоологических коллекций:

Продлить срок действия свидетельства о внесении зоологической коллекции в Реестр

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия или подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

(отметить нужное)

выдать на бумажном носителе

Направить:

на бумажном носителе по адресу:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:

в форме электронного образа документа

в форме электронного документа

через Единый портал предоставления государственных услуг:

в форме электронного образа документа

в форме электронного документа

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"

"

20

г.

наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

подпись заявителя (уполномоченного представителя)

М.П.

(при наличии)