Приложение N 5. Анкета подозреваемого или обвиняемого, в отношении которого избрана мера пресечения в виде запрета определенных действий, домашнего ареста или залога (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА

подозреваемого или обвиняемого, в отношении которого избрана

мера пресечения в виде запрета определенных действий,

домашнего ареста или залога

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________

(в случае изменения необходимо

___________________________________________________________________________

указать прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт __________________ выдан _______________________________________

(серия, номер) (дата выдачи и наименование органа,

выдавшего паспорт)

4. Другие документы _______________________________________________________

(в том числе документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской

Федерации, военный билет; номер, дата и орган, выдавший документ)

5. Дата и место рождения "__" ____________ ____ г. ________________________

___________________________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

образование, специальность ________________________________________________

6. Адрес регистрации в Российской Федерации по месту жительства (месту

пребывания) _______________________________________________________________

7. Место жительства (место пребывания) ____________________________________

___________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны: ___________________________________________________

(домашний, личный мобильный)

9. Отношение к воинской обязанности: ______________________________________

(годен или не годен к военной службе,

___________________________________________________________________________

дата призыва и наименование военной комиссии, наименование военного

___________________________________________________________________________

комиссариата, в котором состоит на учете)

10. Место учебы ___________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

11. Место работы __________________________________________________________

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

12. Наличие водительского удостоверения ___________________________________

(серия, номер, дата и орган,

выдавший документ)

13. Наличие автотранспорта ________________________________________________

(модель, государственный регистрационный номер)

14. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________

(инвалидность, имеющиеся заболевания,

___________________________________________________________________________

наличие алкогольной, наркотической зависимости и иное)

15. Семейное положение ____________________________________________________

(состав семьи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

супруга (супруги), год рождения, место жительства)

16. Дети __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

место жительства)

17. Сведения о родственниках и иных лицах, проживающих совместно с

подозреваемым или обвиняемым, в отношении которого избрана мера пресечения

в виде запрета определенных действий, домашнего ареста или залога

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, степень родства,

___________________________________________________________________________

основания для совместного проживания)

18. Другие сведения _______________________________________________________

Анкету составил:

___________________ ___________ _______________________________________

(должность, звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Ознакомлен:

"__" __________ 20__ г. _________ _____________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия подозреваемого

или обвиняемого)