2.3 Лабораторные диагностические исследования

При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение Б1), а также для подтверждения факта употребления ПАВ.

Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз "Пагубное употребление". С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнение к классической клинической диагностике.

Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые [19].

Непрямые биомаркеры:

- определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АсАТ);

- определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АлАТ);

определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (гамма-ГТ);

- качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза;

- определение размеров эритроцитов (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV, СКОЭ));

- другие.

Прямые биомаркеры (обладают 100% специфичностью):

- количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови/моче иммунохимическим методом;

- исследование уровня этанола, метанола в крови;

- исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе;

- количественное определение этилглюкуронида в моче;

- количественное определение фосфадитил-этанола в крови.

- Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазы всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью диагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей [18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50 - 90% обнаруживают изменение активности гамма-ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода - 80% [1].

- Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами [18; 19; 20; 22; 23; 26; 27; 28; 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По данным отечественных исследователей, активность АсАТ при верхней границе нормы 40 Ед/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составила 62,3 15,3 Ед/л, у пациентов в I стадии алкогольной зависимости - 46,3 2,2 Ед/л, во II стадии - 68,1 9,1 Ед/л, в III стадии - 92,6 14,5 Ед/л. Аналогичные особенности отмечают и зарубежные авторы [27; 28; 29]. Чувствительность метода достигает 56%, а специфичность - 80% [1].

Соотношение АсАТ/АлАТ часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем.

- Рекомендуется всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, проведение общего анализа крови для оценки: среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) с целью выявления заболеваний крови; нарушений водно-электролитного баланса, вызванных хроническим злоупотреблением алкоголем [19; 23; 25; 26; 27; 29; 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Повышенный MCV также может указывать на ПУ алкоголя, но не обладает высокой специфичностью, так как встречается при нарушениях питания и других патологических состояниях [23; 25].

- Рекомендуется качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью выявления хронического злоупотребления алкоголем в объеме более 60 г этанола в сутки [18; 19; 20; 21; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Ежедневный прием алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50 - 80 г/сут в течение 2 - 3 недель проявляется увеличением уровня в сыворотке CDT [30]. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах [1; 30], исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, в том числе и ПУ алкоголя, при наблюдении за пациентами в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. На сегодняшний день в лабораторной практике оценивается уровень CDT без привязки к полу. До 1,3% - норма, более 1,6% - пагубное употребление, в диапазоне 1,3 - 1,6% - требуется повторное исследование [33]. Следует учитывать, что повышенный уровень CDT после последнего употребления алкоголя будет наблюдаться не сразу, а спустя 1,5 - 2 недели. Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления, составляет в среднем 4 недели.

При скрининге пагубного употребления или алкогольной зависимости чувствительность/специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ [23; 29; 30].

Некоторые исследования показывают, что использование биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT в комбинации является наиболее эффективным в качестве скринингового метода [34]. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя [23]. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики.

- Рекомендуется исследование уровня этанола, метанола в крови и/или исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для подтверждения факта употребления алкоголя и оценки безопасности дальнейшего лечения [18; 23; 26; 35; 36; 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя используются технические средства измерения, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений [38; 39].

Само по себе определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе подтверждает факт его употребления, но для постановки диагноза ПУ необходимо наличие и других диагностических критериев.

Определение уровня алкоголя в крови может быть полезным, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, но отрицает злоупотребление алкоголем. Короткий период полувыведения алкоголя ограничивает его использование в качестве биомаркера. Уровень алкоголя в крови определяет употребление алкоголя в предыдущие несколько часов, что может не являться показателем хронического злоупотребления алкоголем, но может указывать на его употребление с вредными последствиями.

- Рекомендуется количественное определение этилглюкуронида в моче и/или количественное определение фосфадитил-этанола в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для подтверждения факта употребления алкоголя [23; 26; 35; 36; 37; 40; 41; 42; 43; 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: После полного прекращения приема алкоголя этилглюкуронид определяется в моче в течение 5 дней после употребления алкоголя.

- Рекомендуется количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для выявления факта употребления психоактивных веществ, а также определения типа употребляемого вещества, а также проводить подтверждение результата методом газовой хроматографии [18; 23; 35; 37; 43; 44; 45; 46; 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: предварительный иммунохимический анализ (ИХА) (в частности иммунохроматографический с использованием тест-полосок) и газовую хроматографию в качестве подтверждающих методов.

Иммунохроматографический анализ используют в качестве первичного скрининга в связи с простотой его использования и малой затратностью. Хроматографию - в сложных диагностических случаях для подтверждения результатов иммунохроматографического анализа и для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени. В то же время следует учитывать, что не все группы ПАВ возможно выявить предварительным методом ИХА (например, синтетические каннабиноиды, различные лекарственные препараты, использующиеся с немедицинскими целями и др.).

Положительные результаты предварительного ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестированием с использованием газовой хроматографии.

- Рекомендуется определение суммарных антител классов M, G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита B и C, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики наличия вирусного гепатита C [48; 49; 50; 51].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется определение антител к ВИЧ (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1) и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV2)) в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита B и C, а также вирусом иммунодефицита человека, с целью диагностики ВИЧ-инфекции [51; 52; 53; 54; 55; 56; 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется определение антигена (HBsAg) к вирусу гепатита B (Hepatitis B virus) в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита B и C, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики вирусного гепатита B [58; 59; 60; 61; 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выявление инфекционного заболевания не является само по себе критерием для постановки диагноза ПУ, но зачастую может указывать на инъекционное употребление наркотика через чужой шприц. Это может дополнить клиническую картину и рассматриваться как непосредственный ущерб физическому состоянию потребителя.