Опросник качества жизни (EQ-5D)

ФИО ______________________________________

Дата: ____________________________________

Указание: эту форму должен заполнить пациент

Отметьте галочкой один квадратик в каждом из разделов, приведенных ниже. Укажите ответы, которые наилучшим образом отражают состояние вашего здоровья на сегодняшний день.

1. Подвижность

У меня не возникает никаких проблем с передвижением.

У меня есть некоторые затруднения при передвижении.

Я полностью прикован к постели.

2. Самообслуживание

У меня не возникает никаких проблем с самообслуживанием.

У меня есть некоторые проблемы с умыванием или одеванием.

Я совершенно не способен самостоятельно умываться или одеваться.

3. Бытовая активность

У меня не возникает проблем с выполнением привычных повседневных обязанностей (работа, учеба, ведение домашнего хозяйства, досуг).

У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных привычных обязанностей.

Я совершенно не способен выполнять повседневные привычные обязанности.

4. Боль/Дискомфорт

Я не испытываю болей или дискомфорта.

Я испытываю умеренные боли или дискомфорт.

Я испытываю очень сильные боли или дискомфорт.

5. Тревога/Депрессия

Я не испытываю тревоги или депрессии.

Я испытываю умеренную тревогу или депрессию.

Я испытываю очень сильную тревогу или депрессию.

6. По сравнению с общим уровнем моего здоровья за последние 12 месяцев мое нынешнее состояние здоровья

Лучше.

Примерно такое же.

Хуже.