3.1.5 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака

- Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение перорального месалазина** в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии [20, 65, 66, 72].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической симптоматики и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6 - 8 недель.

- Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии поддерживающая терапия препаратами месалазина** 2,0 - 2,4 г/сут внутрь + месалазин** суспензия ректальная по 4 г x 2 раза в неделю для поддержания ремиссии [64, 66, 67, 73, 190].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Допустимо назначение #сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина** [210].

- Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК** и отсутствии системных признаков воспаления назначение топических ГКС (будесонид**, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой) [191 - 193]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Топические ГКС назначают в дозе 9 мг/сут. После 10-недельного приема будесонида снижение дозы проводится через день в течение 1 - 2 недель до полной отмены.

- Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК** и при наличии системного воспаления рекомендуется назначение системных ГКС для достижения терапевтического эффекта [71, 74 - 76].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону** 1 мг/кг массы тела. Снижение дозы системных ГКС производится по 5 мг в 5 - 7 дней до полной отмены.

- Рекомендуется пациентам в случае непереносимости препаратов АСК** или при необходимости повторного назначения ГКС в течение года и менее комбинировать ГКС с АЗА** 2,0 - 2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг для достижения терапевтического эффекта [61, 77].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии продолжение поддерживающей терапии АЗА** 2,0 - 2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг не менее 2 лет для поддержания ремиссии [61, 77].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель проведение биологической терапии для достижения ремиссии (инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, ведолизумаб**, тофацитиниб** или устекинумаб**), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению [78 - 82].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Все указанные препараты могут применяться как в первой, так и во второй линии терапии [20]

- Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб**, комбинировать его с АЗА** 2,0 - 2,5 мг/кг для повышения эффективности лечения [61, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Допустимо применение #МП 1,5 мг/кг [211] вместо АЗА** в связи с тем, что МП является метаболитом АЗА**. Для других биологических лекарственных препаратов эффективность комбинации с иммунодепрессантами не доказана. Совместное применение АЗА** и тофацитиниба противопоказано [85, 86].

- Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии [87 - 91].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам при первичной неэффективности ингибитора фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) смена терапии на ведолизумаб**, тофацитиниб** или устекинумаб** для достижения ремиссии [91, 92, 194].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: тофацитиниб**, ведолизумаб** и устекинумаб** могут быть назначены в качестве 1-ой и последующих линий терапии в комбинации с ГКС или без них.

- Рекомендуется пациентам при потере ответа на терапию анти-ФНО (рецидив ЯК на фоне ранее достигнутой ремиссии) оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 100 мг голимумаба** каждые 4 недели, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращения интервалов между введениями (инфликсимаб** до 4 - 6 недель, адалимумаб** каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, тофацитиниба** или устекинумаба** для достижения терапевтического эффекта [87 - 91, 194, 195].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: смена на другой анти-ФНО возможна, но ее эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, тофацитиниб** или устекинумаб**).

- Рекомендуется пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4 недель или смена на биологический лекарственный препарат другого класса [93].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам при потере ответа на тофацитиниб** в стандартной дозе 10 мг в день оптимизация терапии до 20 мг в день [94].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Учитывая недавнее появление тофацитиниба**, в том числе в России, доказательная база о возможности перехода с тофацитиниба** на биологические лекарственные препараты недостаточна. Смена препаратов возможна и остается на усмотрение лечащего врача.

Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. Также возможна смена на биологический лекарственный препарат другого класса для достижения ремиссии. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования биологических лекарственных препаратов, поддерживающая терапия проводится только иммунодепрессантами (АЗА**, МП**). В случае непереносимости аналогов пурина - монотерапия биологическими лекарственными препаратами.

- Рекомендуется пациентам при снижении дозы ГКС до эквивалентной 35 - 45 мг преднизолона**, назначить дополнительно месалазин** per os в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам) для поддержания терапевтического эффекта (в том случае, если пациент не получает иммунодепрессантов, в том числе биологической терапии) [67]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина** с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином** per os 2,0 - 2,4 г в сутки.

- Рекомендуется пациентам при рецидиве, возникшем на фоне поддерживающей терапии аналогами пурина, назначение биологической терапии (инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, ведолизумаб** или устекинумаб**), а также тофацитиниба** (с отменой аналогов пурина согласно инструкции по медицинскому применению) [87 - 91, 194].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Любой из указанных препаратов может назначаться в качестве первой линии терапии

- Рекомендуется пациентам, у которых обнаружено ДНК цитомегаловируса терапия ганцикловиром** в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14 - 21 дня для элиминации возбудителя [20, 62].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)