3.1.1 Медикаментозное лечение

- Пациентам с почечной коликой рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак**, #индометацин 100 мг суппозитории однократно, ибупрофен**) с целью обезболивания [55, 56, 57, 58, 59, 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: На первом этапе лечения при почечной колике рекомендуется купирование боли. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой и оказывают лучший анальгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже. Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием побочных реакций и чаще требует проведения повторной аналгезии.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак** снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

Диклофенак** и ибупрофен** повышают риск сердечно-сосудистых осложнений, противопоказаны пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов и цереброваскулярной патологией. Назначение данных препаратов этим пациентам возможно только при вынужденных показаниях, но с применением наименьшей дозировки и длительности терапии [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62].

- Рекомендуется пациентам с почечной коликой и невозможностью назначения НПВС (в том числе из-за аллергических реакций) применение метамизола натрия с целью обезболивания в качестве альтернативы НПВС [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Метамизол натрия является ненаркотическим анальгетиком с доказанной эффективностью в медицинской практике. В некоторых странах метамизол натрия запрещен к применению из-за высокого риска гематологических осложнений вплоть до агранулоцитоза, даже после однократного применения. Несмотря на это, метамизол натрия широко используется во всем мире для купирования почечной колики. Так, по результатам опроса швейцарских урологов, метамизол натрия назначался при почечной колике 60% респондентов. Согласно исследованиям частота гематологических осложнений при приеме метамизола составляет 0,16 случаев на миллион пациентов-дней приема [54, 57, 63, 64, 65].

- Рекомендуется пациентам с почечной коликой при неэффективности или невозможности назначения НПВС (в том числе из-за аллергических реакций) применение опиоидов и анальгетиков со смешанным механизмом действия (трамадол**) в качестве препаратов второй линии с целью обезболивания [66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Наркотические анальгетики и НПВС обладают равной обезболивающей активностью. Однако НПВС в сравнении с опиатами реже вызывают побочные эффекты и реже требуют дополнительного обезболивания. Поэтому НПВС должны рассматриваться как препараты первой линии для купирования почечной колики. Исследования показывают, что трамадол** обладает равной эффективностью при купировании почечной колики по сравнению с #индометацином, поэтому также может применяться при невозможности применения и неэффективности НПВС [66, 67].

- Не рекомендуется пациентам с почечной коликой назначать спазмолитические препараты (АТХ-группа папаверин и его производные) с целью обезболивания [60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Кокрейновской метаанализ не выявил преимуществ спазмолитических препаратов (папаверин и его производные) в отдельности и комбинации с НПВС по сравнению с применением только НПВС [60].

- Не рекомендуется пациентам с почечной коликой стимулирование диуреза путем внутривенного введения растворов электролитов и назначения препаратов из группы диуретиков для купирования почечной колики [68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Кокрейновской метаанализ не выявил пользы от стимуляции диуреза у пациентов с почечной коликой. Тем не менее ряд экспертов рекомендует потребление жидкости более 2-х литров в сутки с целью предотвращения дегидратации, особенно при приеме препаратов с потенциальным нефротоксическим действием.

- Рекомендуется пациентам с размером конкремента менее 7 мм и с контролируемым болевым синдромом проводить консервативную терапию, направленную на самопроизвольное отхождение конкремента (см. ниже) [68, 69, 70, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. Так, вероятность самопроизвольного отхождения камня из мочеточника составляет 87%, 72%, 47% и 27% при размере камня 1, 4, 7, 10 мм соответственно. Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течение 4-х недель. В свою очередь частота осложнений зависит от длительности симптомов, которая может достигать 20% при длительности симптомов более 4-х недель и составлять только 7% при длительности симптомов менее 4-х недель. Одно из последних исследований демонстрирует, что вероятность самопроизвольного отхождения конкремента более 6,5 мм на аксиллярном срезе КТ (ширина конкремента) не превышает 9%, а при ширине конкремента 5 мм вероятность отхождения составляет 65%.

- Рекомендуется пациентам с размером конкремента, превышающим 5 мм, и с хорошо контролируемой аналгезией назначать альфа-адреноблокаторы (#тамсулозин**, #алфузозин**, #теразозин, #силодозин) в качестве медикаментозной экспульсивной (камнеизгоняющей) терапии [52, 73, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией, #тамсулозин** - один из наиболее часто используемых для медикаментозной экспульсивной терапии (МЕТ) альфа-адреноблокаторов. Однако результаты клинического исследования #тамсулозина**, #теразозина и #доксазозина продемонстрировали их одинаковую эффективность. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается рядом исследований, продемонстрировавших увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема #доксазозина**, #теразозина, #алфузозина** и #силодозина. Однако, несмотря на множество работ, доказывающих эффективность медикаментозной камнеизгоняющей терапии, она остается предметом дискуссий из-за появления рандомизированных многоцентровых исследований, в которых преимущества такой терапии не были доказаны. В последнем метаанализе Кокрейновского сообщества доказана эффективность 1-адреноблокаторов, только если размер конкремента превышает 5 мм [52, 73, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].

Режим дозирования альфа-адреноблокаторов:

#тамсулозин** 0,4мг в день #алфузозин** 10 мг в день #теразозин 2 мг в день #силодозин 8 мг в день

- Пациентам в рамках проведения медикаментозной камнеизгоняющей терапии рекомендуется проводить визуализацию конкремента каждые 2 недели до момента отхождения конкремента, но не более 4 недель с целью контроля эффективности лечения [89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: В настоящее время нет публикаций, дающих четкое указание касательно сроков, периодичности и методов контрольных исследований при наблюдении за пациентом с камнями мочеточника при консервативной терапии. Ряд экспертов рекомендует выполнение контрольного обследования каждые 2 недели с момента первичного обследования до момента отхождения камня или его удаления. При рентгенопозитивных камнях с этой целью может быть выполнена обзорная урография для визуализации конкремента и оценки его продвижения. Также рекомендуется выполнение контрольного ультразвукового исследования почек для оценки степени дилатации полостной системы. При рентгенонегативных конкрементах может быть выполнена КТ по низкодозному протоколу. Если было отмечено спонтанное отхождение конкремента, обычно не требуется выполнения никаких методов визуальной диагностики. Если камень не вышел в течение шести недель, то вероятность его спонтанного отхождения не велика, и крайне редко отмечается отхождение конкремента по прошествии шести недель (приложение Г3). Поэтому, если не было отмечено отхождение конкремента в эти сроки, пациент должен быть направлен в стационар для проведения оперативного лечения [89, 90, 91].