3.3 Лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 30% сфинктера и экстрасфинктерных свищей

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки

- Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными свищами иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия [27, 64 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Операцию выполняют под обезболиванием. Иссекают свищевой ход от наружного отверстия до стенки прямой кишки. Следующим этапом, отступив 0,5 - 1 см дистальнее внутреннего свищевого отверстия, выполняют полулунный разрез стенки анального канала, занимающий около 1/4 - 1/3 окружности. Острым путем в проксимальном направлении мобилизуют лоскут на протяжении 2 - 4 см. В зависимости от варианта методики лоскут может быть слизисто-подслизистым, слизисто-мышечным или полностенным. Под лоскутом внутреннее свищевое отверстие ушивают 1 - 2 отдельными швами. Затем лоскут низводят в дистальном направлении и фиксируют его край к подлежащим мышечным структурам стенки анального канала и/или перианальной кожи без натяжения.

Операция низведения лоскута прямой кишки является сфинктеросберегающей, так как не приводит к повреждению наружного сфинктера. Эффективность метода составляет 44 - 87% [64 - 70].

Методика не показана при выраженных и протяженных рубцово-воспалительных изменениях в стенке анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, препятствующих мобилизации и низведению лоскута [27, 65, 67 - 70].

Несмотря на тот факт, что данный метод не сопровождается повреждением внутреннего сфинктера, в 7 - 38% случаев после операции отмечаются явления незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении) [67, 71 - 73]. Это объясняется тем, что в состав низводимого лоскута, как правило, входят элементы сфинктера, а сам лоскут приводит к смещению слизистой оболочки прямой кишки, вызывая мокнутие и выделение слизи.

Для повышения эффективности методики при наличии выраженных затеков, следует проводить данную операцию вторым этапом после установки дренирующей латексной лигатуры на период стихания воспаления.

Метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)

- Рекомендуется пациентам преимущественно при транссфинктерных и, в меньшей степени, при экстрасфинктерных свищах метод хирургического лечения с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве для устранения свищевого хода [74 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Операцию выполняют при сформированном свищевом ходе или после предварительной установки в свищевой ход на срок 6 - 8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию "прямолинейного" свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища. Принципиально метод заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве [74 - 77]. Свищевой ход иссекают от наружного отверстия до наружного сфинктера или производят расширение наружного свищевого отверстия. Затем в проекции свищевого хода выполняют разрез в межсфинктерной борозде, в межсфинктерном пространстве идентифицируют свищевой ход, мобилизуют его со всех сторон. На границах наружного и внутреннего сфинктера свищевой ход пересекают и перевязывают, а рану в межсфинктерной борозде ушивают.

Операция LIFT имеет множество модификаций, принципиально не меняющих суть метода. Заживление ран происходит при выполнении данного метода быстрее, чем при операции низведения лоскута стенки прямой кишки. Заживление свища происходит в среднем в 70%, при этом явления недержания развиваются достоверно реже, чем при операции низведения лоскута прямой кишки при сопоставимой частоте развития рецидива [74 - 77].

Иссечение свища с ушиванием сфинктера

- Пациентам с высокими рецидивными транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами при наличии рубцового замещения сфинктера в зоне расположения свища, а также при невозможности эффективного и безопасного выполнения других сфинктеросберегающих операций рекомендуется иссечение свища с ушиванием сфинктера для устранения свищевого хода [78 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Данный метод заключается в иссечении свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ, и последующим ушиванием концов пересеченной части жома. Эффективность метода составляет в среднем 54 - 97% и сопоставима с эффективностью других хирургических методов [78 - 81].

Нарушение функции анального сфинктера после операции наблюдается в 4 - 32%. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами [79].

Иссечение свища с проведением лигатуры

- Пациентам с рецидивными транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера, и экстрасфинктерными свищами заднего прохода при наличии рубцового замещения сфинктера в зоне расположения свища, а также при невозможности эффективного и безопасного выполнения других сфинктеросберегающих операций иссечение свища с ушиванием сфинктера для устранения свищевого хода, а также при отказе пациента от повторного выполнения сложных пластических вмешательств рекомендуется иссечение свища с проведением лигатуры для закрытия внутреннего свищевого отверстия [50, 82 - 91].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Метод использования рассекающей лигатуры при лечении СЗП не относится к сфинктеросберегающим и часто выполняется при неэффективности других методов.

Лигатуру (шелковую или латексную) проводят через свищевой ход с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению. Ухудшение функции держания при использовании лигатурного метода достигает 54% [82 - 87]. Литературные данные при этом существенно различаются [50, 88 - 91].

Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея и других биопластических материалов

Пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера, и экстрасфинктерными свищами возможно применение данного метода по причине безопасности и низкой частоте осложнений, однако эффективность его не превышает 50%, а данные специальной литературы основаны на применении метода в гетерогенных малочисленных группах [92].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).