3.2. Лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих менее 30% наружного сфинктера

Лечение методом рассечения или иссечения свища в просвет кишки

- Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера, хирургическая методика рассечения или иссечения свища в просвет кишки для достижения излечения и улучшения качества жизни пациента [14, 27 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Операцию иссечения СЗП в просвет кишки выполняют следующим образом: свищевой ход рассекают или иссекают в просвет кишки на зонде. Рану не ушивают или производят подшивание краев раны ко дну.

При сравнении метода иссечения СЗП в просвет кишки и рассечения свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается [32, 33]

На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу СЗП. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97% [27, 28].

Нарушение функции держания после иссечения свища в просвет кишки составляют 0 - 45% [26 - 41]. Широкий разброс данных связан с различными подходами к оценке нарушений функции ЗАПК и сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде. Факторами риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки являются: наличие признаков недостаточности анального сфинктера до операции, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также ранее перенесшие операции по поводу заболеваний заднего прохода, прямой кишки, таза и промежности [27, 29 - 31].

- Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища может быть рекомендовано для уменьшения риска развития кровотечения в послеоперационном периоде и улучшения процесса заживления раны (средний срок заживления 4 недели) [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Лечение методом введения в свищевой ход фибринового клея

- Пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера, при отсутствии затеков и выраженных рубцовых изменений в области внутреннего отверстия, а также высоким риском развития анальной инконтиненции или уже имеющейся анальной инконтиненцией рекомендуется метод введения в свищевой ход фибринового клея [44 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Метод осуществляют следующим образом. Под обезболиванием после обработки свищевого хода с целью удаления эпителиальных элементов и некротических тканей (с помощью щеточки, ложки Фолькмана, электрокоагуляции и т.д.) в наружное отверстие свища вводят тонкую гибкую трубку до внутреннего свищевого отверстия под контролем пальца. С помощью шприца, производят введение фибринового клея. Не прекращая введения клея, постепенно извлекают трубку из наружного свищевого отверстия, таким образом заполняя весь свищевой ход.

Эффективность описанного метода составляет 40 - 78% в данной категории пациентов [44 - 53]. Его эффективность значительно ниже, чем операции иссечения свища в просвет кишки, однако данный метод имеет ряд преимуществ: простая техника вмешательства, его малотравматичный характер, отсутствие повреждающего воздействия на ЗАПК, сроки послеоперационной реабилитации существенно короче. При развитии рецидива свища метод введения в свищевой ход фибринового клея не исключает его повторного применения и не создает неблагоприятных условий для осуществления более эффективных методов.

Лечение свищей с применением биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты)

- Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера. Методика с применением рассасывающегося коллагенового материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты), после удаления с помощью щеточки или ложечки Фолькмана некротических тканей, с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия и пломбировки ложа свищевого хода [54 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Метод рекомендуется применять пациентам с длиной свищевого хода не менее 3 см, с отсутствием затеков. В ходе подготовки к осуществлению метода лечения свищей с применением биопластических герметизирующих тампонов желательно дренировать свищевой ход с помощью проведения дренирующего сетона на срок 4 - 8 недель.

Применяются герметизирующие тампоны из биопластического материала и биопластические коллагеновые импланты (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс и коллаген из дермы свиньи, биологически-совместимые искусственные материалы - полигликолевая кислота). Биологический или биосовместимый материал, из которого изготовлен имплант служит основой для облитерации свищевого хода [54, 55].

Метод выполняют следующим образом: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций, в свищевой ход вводится герметизирующий биопластический материал в виде конусовидного тампона, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенную часть герметизирующего тампона, расположенного в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивают несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета анального канала и прямой кишки. По литературным данным, методика эффективна в 70 - 100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера [54 - 57].

Метод лечения СЗП с помощью лазерной термооблитерации свищевого хода

- Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными СЗП метод лечения с помощью лазерной термооблитерации свищевого хода [61 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий. Операцию лазерной термооблитерации выполняют при сформированном свищевом ходе или после установки в свищевой ход на срок 6 - 8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию "прямолинейного" свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей и затеков по ходу свища.

Метод заключается в лазерной коагуляции стенок свищевого хода диодным лазером (длина волны 1470 - 1560 Нм), с использованием световода, обеспечивающего радиальное излучение. Операцию проводят под обезболиванием. В наружное отверстие по проводнику вводят световод диодного лазера, который выводят через внутреннее свищевое отверстие. При постепенном извлечении световода со скоростью 1 мм/с производят лазерную коагуляцию стенок свища, что приводит к его облитерации [61 - 63].

С целью обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают. Внутреннее свищевое отверстие после лазерной обработки свищевого хода ушивают отдельными узловыми швами.

Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на ЗАПК, что является профилактикой развития анальной инконтиненции. По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в среднем в 64,5% (40,0 - 88,2%) случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 15 до 20 месяцев [61 - 63].