Приложение N 2. Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения (форма)

Приложение N 2

к Правилам осуществления контроля

состава и свойств сточных вод

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Акт

обнаружения факта сброса веществ, материалов,

отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу

в централизованные системы водоотведения N ____

"__" ________ ____ г.

Организация, осуществляющая водоотведение, ____________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование, адрес)

Абонент ______________________________________________________________.

(наименование)

Адрес объекта абонента _______________________________________________.

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и

водоотведения) N _______________ от _________________.

Уведомление о проведении визуального контроля <*> N _________________

от _________________________ получил ______________________________________

__________________________________________________________________________.

указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и

должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу

(с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса

электронной почты), иное (указать способ направления)

Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ,

материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в

централизованные системы водоотведения <**>) ______________________________

___________________________________________________________________________

(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты визуального

контроля, сведения о выполнении фото- и видеофиксации (при наличии такой

возможности)

Особое мнение (при наличии) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи сторон:

от организации, осуществляющей водоотведение:				от абонента:



(должность, ф.и.о., подпись)				(должность, ф.и.о., подпись)

Дата				Дата

Тел.				Тел.

Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента.

Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия

представителя абонента при осуществлении визуального контроля)

___________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

"__" ___________ ____ г.

--------------------------------

<*> Обследование объектов абонента в целях проверки соблюдения требования о запрете сброса в централизованную систему водоотведения веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения в соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", по тем веществам, материалам, отходам и (или) сточным водам, по которым проверка соблюдения требования о запрете указанного сброса возможна без отбора проб сточных вод и последующего анализа отобранных проб сточных вод.

<**> В соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".

Приложение N 1. Акт отбора проб сточных вод (форма) Изменения, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации