3.2 Первая линия терапии ФЛ у пациентов старше 18 лет

- Ранее не получавшим лечение пациентам с ФЛ 1 - 2 цитологического типа, с ранними стадиями (I - II стадии), при низкой опухолевой нагрузке рекомендовано проведение одного из следующих режимов терапии (на выбор лечащего врача):

- лучевая терапия на зоны поражения, СОД 24 - 30 ГР [12 - 14]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4).

-

- монотерапия ритуксимабом** (см. приложение А3.1) [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: параметры лучевой терапии определяются в зависимости от первичной распространенности процесса, локализации и объема опухолевого поражения. Определение исходных очагов поражения должно осуществляться с использованием компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, позитронно-эмиссионной томографии. Применяемая в настоящее время технология планирования лучевой терапии (3Д, 4Д) позволяет более точно определять границы опухоли и, соответственно, корректировать поля облучения. При планировании облучения должны быть рассчитаны гистограмма "доза-объем" и вероятность лучевых реакций со стороны нормальных тканей, которые должны быть учтены врачом-радиотерапевтом при принятии окончательного плана облучения.

В настоящее время при дозиметрическом планировании облучения следует выделять: общий объем опухоли - gross-tumor volume (GTV), клинический объем опухоли - clinical target volume (CTV), планируемый объем цели - planning target volume (PTV). PTV определяется в каждом конкретном случае в зависимости от цели и задачи лучевого лечения.

При ФЛ I, II стадий, когда клинически определяемое поражение ограничено лимфатическими узлами, необходимо учитывать, что имеется вероятность большего объема поражения за счет потенциального микроскопического вовлечения рядом расположенных тканей. Следовательно, при использовании лучевой терапии как единственного метода лечения целесообразно применение объема облучения вовлеченных мест (ISRT), а не вовлеченных лимфатических узлов (INRT). Планируемый объем цели при ранних стадиях ФЛ будет соответствовать клиническому объему опухоли (CTV) на момент начала лечения.

Планирование дистанционной лучевой терапии осуществляется с помощью методов визуализации, позволяющих получать трехмерные изображения. Лечение целесообразно осуществлять на линейном ускорителе электронов с использованием стандартного фракционирования дозы (одна фракция в день, 5 раз в неделю), разовая очаговая доза - 1,8 - 2,0 Гр суммарная очаговая доза (СОД) составляет 24 - 30 Гр на зоны поражения. При отсутствии полной регрессии опухоли может быть использовано дополнительно локальное облучение ("буст") в СОД 6 - 10 Гр.

Ритуксимаб** применяется в режиме 4 еженедельных введения в качестве индукции, а затем 4 введения каждые 2 месяца (короткий курс) или поддерживающая терапия каждые 8 недель в течение 2-х лет (пролонгированный курс). Раннее начало лечения ритуксимабом** имеет преимущества в выживаемости без прогрессирования в сравнении с тактикой "наблюдай и жди", но данных об улучшении общей выживаемости на сегодняшний день нет. Согласно результатам исследования RESORT, повторное четырехнедельное лечение ритуксимабом** при прогрессировании заболевания является не менее эффективной тактикой в сравнении с длительным его применением. Обинутузумаб** в настоящее время не применяется в качестве монотерапии у пациентов с ФЛ.

- Ранее не получавшим лечение пациентам ФЛ 1 - 2 цитологического типа, с ранними стадиями (I - II стадии) с большим объемом опухоли либо с распространенными стадиями, а также пациентам с ФЛ 3 цитологического типа при наличии показаний к началу лечения рекомендовано для достижения ремиссии проведение одного из следующих режимов системной лекарственной терапии (на выбор лечащего врача - см. приложение А3.1) [16 - 18]:

- 6 циклов CHOP + ритуксимаб** или обинутузумаб** + 2 дополнительных введения ритуксимаба** или обинутузумаба** соответственно

- 6 циклов бендамустин** + ритуксимаб** или обинутузумаб** + 2 дополнительных введения ритуксимаба** или обинутузумаба** соответственно

- 6 циклов CVP + ритуксимаб** или обинутузумаб** + 2 дополнительных введения ритуксимаба** или обинутузумаба** соответственно

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: в нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что добавление ритуксимаба** к стандартной химиотерапии увеличивает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость пациентов. Последние годы стандартом лечения первой линии большинства пациентов с ФЛ является иммунохимиотерапия. Программа R-CHOP является предпочтительным режимом лечения пациентов с ФЛ III цитологического типа или при подозрении на трансформацию опухоли (повышение ЛДГ, B-симптомы, экстранодальное вовлечение, преимущественный рост изолированного лимфатического узла). Режим R-B является равно эффективным по сравнению с режимом R-CHOP с несколько более благоприятным профилем токсичности.

Исследование III фазы GALLIUM сравнило эффективность и безопасность комбинации моноклонального анти-CD20 антитела третьего поколения обинутузумаба** с различными режимами химиотерапии (CHOP, CVP или бендамустин), и дальнейшей поддерживающей терапией обинутузумабом** или ритуксимабом** у пациентов с генерализованными стадиями индолентных неходжкинских лимфом (85% пациентов с ФЛ).

Обновленные данные по ВБП (на момент медианы наблюдения 41,1 месяца) демонстрируют устойчивость результатов: в группе обинутузумаба** + химиотерапия ВБП была достоверно выше, чем в группе ритуксимаб** + химиотерапия (ОР 0,68 (0,54 - 0,87), p = 0,0016). Риск прогрессирования, рецидива или смерти на 32% ниже в группе обинутузумаб**-содержащей иммунохимиотерапии, чем в группе ритуксимаб**-содержащей терапии. Трехлетняя ВБП составила 81,5% в группе обинутузумаба** и 75,0% в группе ритуксимаба** (на момент медианы наблюдения 41,1 месяц.

- Ранее не получавшим лечение пожилым, соматически скомпрометированным пациентам с ФЛ, которые не могут получать интенсивную полихимиотерапию, при наличии показаний к началу лечения рекомендовано применение хлорамбуцила** или циклофосфамида** в комбинации с ритуксимабом** (см. приложение А3.1) [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).