3.3.2. Лекарственная терапия 1 линии

Принципы системной лекарственной терапии 1 линии:

- стандартом ХТ 1 линии при диссеминированном РЖ является комбинация производных платины с аналогами пиримидина, т.е. режимы XELOX, CF, CX, FOLFOX альтернативной комбинацией может служить комбинация #иринотекана** с аналогами пиримидина: IF, #FOLFIRI. Данные режимы являются равноэффективными, различаясь лишь по профилю токсичности [72 - 77];

- при выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние пациента, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;

- целесообразность применения антрациклинов в терапии 1 линии подвергается сомнению: по данным крупного рандомизированного клинического исследования III фазы эффективность режима #FOLFIRI равна эффективности режима ECX в терапии 1 линии при меньшей токсичности и лучшей переносимости [74];

- инфузионное введение фторурацила** эффективнее струйного; в комбинациях, основанных на инфузионном введении этого препарата, замена инфузионного введения струйным недопустима [72];

- эквивалентом инфузионному введению фторурацила** является капецитабин** [77];

- #цисплатин** и #оксалиплатин** являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата определяется токсическим профилем [4, 5, 72];

- Оценка эффективности лекарственной терапии выполняется каждые 6 - 8 недель 1 неделя.

- Рекомендуется пациентам с диагнозом РЖ назначение комбинированной ХТ (при отсутствии противопоказаний) [4, 5, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Пациентам в общем состоянии по шкале ECOG 2 балла и/или с сопутствующими заболеваниями средней степени тяжести рекомендуется начало лечения с двойных комбинаций в редуцированных дозах (XELOX, FOLFOX) либо с монохимиотерапии с последующим использованием комбинированных режимов после улучшения общего состояния [4, 5, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Режимы монохимиотерапии 1-й линии:

- фторурацил** по 800 мг/м²/сут x 24 часа в 1 - 5 дни каждые 4 недели [5];

- #Кальция фолинат** 400 мг/м² 2 часа в/в инфузия в день 1 + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м², длительностью не менее 46 часов, каждые 2 недели [5]

- Капецитабин**: по 2000 мг/м²/сут. внутрь (в 2 приема) с 1 по 14 дни, каждые 3 недели [5]

- Доцетаксел** по 75 - 100 мг/м² 1 раз в 3 недели [5]

- #Паклитаксел** по 80 мг/м² в 1; 8; 15 дни каждые 4 недели [5]

- #Паклитаксел** по 135 - 175 мг/м² 1 раз в 3 недели [5]

Режимы комбинированной химиотерапии 1-й линии:

- Режим mFOLFOX6 - #Оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + #Кальция фолинат** 400 мг/м² 2 часа в/в инфузия в день 1 + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м², длительностью не менее 46 часов. Повтор каждые 2 недели [75].

- XELOX (CAPOX): Капецитабин** по 1000 мг/м² x 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера 1 дня по утро 15 дня цикла + #Оксалиплатин** 130 мг/м² (при диссеминированном процессе допустимо снижение дозы до 100 мг/м² без потери эффективности) в/в капельно в 1 день. Повтор каждые 3 недели [5].

- #CF, PF: #Цисплатин** 100 мг/м² в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и противорвотных + фторурацил** по 1000 мг/м²/сут 24-часовая в/в инфузия в 1, 2, 3, 4, 5-й дни. Повтор каждые 4 недели [76].

- Модификация режима #CF, PF: #Цисплатин** 80 мг/м² в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и противорвотных + фторурацил** по 800 мг/м²/сут 24-часовая в/в инфузия в 1, 2, 3, 4, 5-й дни. Повтор каждые 3 недели [77].

- #Цисплатин** 75 мг/м² в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и противорвотных + фторурацил** по 750 мг/м²/сут 24-часовая в/в инфузия в 1, 2, 3, 4-й дни. Повтор каждые 4 недели [5]

- #FOLFIRI: #Иринотекан** 180 мг/м² в 1 день + #Кальция фолинат** 400 мг/м² x 2-часа в/в инфузия в 1 день + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м², длительностью не менее 46 часов. Повтор каждые 2 недели [74].

- XP: Капецитабин** по 1000 мг/м² x 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла + #Цисплатин** 80 мг/м² в/в капельно на фоне гипергидратации и противорвотных в 1 день. Повтор каждые 3 недели [77].

- Назначение трехкомпонентных режимов ХТ (DCF, mDCF, FLOT, FOLFORINOX, EOX) рекомендовано пациентам в общем удовлетворительном состоянии (ECOG 0 - 1 балл), не обремененным сопутствующими заболеваниями, без нарушения функции внутренних органов; обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии [72, 76, 78 - 85].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Трехкомпонентные режимы:

- FLOT: Доцетаксел** 50 мг/м² в/в капельно в день 1 + #Оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + #Кальция фолинат** 200 мг/м² 2-часа в/в инфузия в день 1 + фторурацил** 2600 мг/м² x в/в инфузия 24-часа (допустима инфузия той же суммарной дозы фторурацила** в течение 48 часов) в день 1. Повтор каждые 2 недели [60].

- EOX: Эпирубицин** 50 мг/м² в/в струйно в день 1 + #оксалиплатин** 130 мг/м² в/в капельно в день 1 + капецитабин** по 625 мг/м² x 2 р/сут внутрь с 1 по 21 дни. Повтор каждые 3 недели [84, 85].

- DCF: Доцетаксел** 75 мг/м² в/в капельно в день 1 + #Цисплатин** 75 мг/м² в/в капельно на фоне гипергидратации и противорвотных в день 1 + фторурацил** по 750 мг/м² в сутки x 24-часовая инфузия в дни 1, 2, 3, 4, 5. Повтор каждые 3 недели [76, 78].

- mDCF: Доцетаксел** 40 мг/м² в/в капельно в день 1 + #Цисплатин** 40 мг/м² в день 3 + фторурацил** 2000 мг/м² в день 1 в виде непрерывной в/в инфузии, длительностью 48 часов. Повтор каждые 2 недели [79].

- #FOLFIRINOX: #Иринотекан** 180 мг/м² в 1 день + #Оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + #Кальция фолинат** 400 мг/м² x 2 час в/в инфузия в 1 день + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м², длительностью не менее 46 часов. Повтор каждые 2 недели [80, 81, 83].

- Модификация #FOLFIRINOX: #Иринотекан** 180 мг/м² в 1 день + #Оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + #Кальция фолинат** 200 мг/м² x 2 час в/в инфузия в 1 день + фторурацил** 250 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2200 мг/м², длительностью 48 часов. Повтор каждые 2 недели [82].

- При общем состоянии ECOG 3 балла или наличии тяжелых сопутствующих заболеваний рекомендовано симптоматическая терапия [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).