3.1.3.3. Лимфодиссекция

- Рекомендуется выполнять стандартный объем лимфодиссекции - D2 при хирургическом лечении РЖ [4, 5, 40, 46 - 48, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: поражение регионарных лимфатических узлов при РЖ - один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при РЖ напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10 - 15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при РЖ поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (N 1 - 11) - 15,7 и 20,3% соответственно.

При опухолях желудка T1 адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов N 7, 8a, 9 групп (лимфаденэктомия D1+) [40].

Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при РЖ в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка - лимфодиссекция D2. Выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость пациентов и сопровождается большей частотой послеоперационных осложнений) [55].

В настоящее время набор групп лимфатических узлов, удаляемых в процессе лимфодиссекции, связывают не с локализацией первичной опухоли в том или ином отделе желудка, а с типом операции.

Варианты лимфодиссекции при ГЭ [40]:

- D1-лимфодиссекция - удаление 1 - 7 групп лимфатических узлов;

- D1+ лимфодиссекция - удаление 1 - 7, 8a, 9, 11p групп лимфатических узлов (+110 группы при переходе опухоли на пищевод);

- D2-лимфодиссекция - удаление 1 - 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d и 12a групп лимфатических узлов (+19, 20, 110 и 111 групп ЛУ при переходе опухоли на пищевод).

Варианты лимфодиссекции при дистальной резекции желудка:

- D1-лимфодиссекция - удаление 1, 3, 4sb, 5, 6 и 7 групп лимфатических узлов;

- D1+ лимфодиссекция - удаление 1, 3, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9 групп лимфатических узлов;

- D2-лимфодиссекция - удаление 1, 3, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p и 12a групп лимфатических узлов.

Варианты лимфодиссекции при проксимальной резекции желудка:

- D1-лимфодиссекция - удаление 1, 2, 3a, 4sb, 4sa и 7 групп лимфатических узлов;

- D1+ лимфодиссекция - удаление 1, 2, 3a, 4sb, 4sa и 7 групп ЛУ, а также лимфатических узлов 8a, 9 и 11p групп (+110 группы ЛУ при переходе опухоли на пищевод);

- D2-лимфодиссекция - не предусмотрена

Выполнение во всех случаях спленэктомии при РЖ в настоящее время признано нецелесообразным, поскольку не оказывает влияния на прогноз, повышает частоту осложнений и летальность [56, 57].

- Рекомендуется при хирургическом лечении РЖ выполнять спленэктомию при:

- непосредственном распространении опухоли на селезенку;

- локализации T3-4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;

- интраоперационной травме;

- наличии определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки; инвазиии опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов [4, 5, 56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)