Лицевая сторона

В ______________________________________│ Отрывная часть уведомления о наличии

(наименование территориального органа │ у гражданина Российской Федерации,

________________________________________│ не достигшего возраста восемнадцати лет

МВД России на региональном │ либо ограниченного в дееспособности, иного

или районном уровне) │ гражданства либо вида на жительство

│ или иного действительного документа,

УВЕДОМЛЕНИЕ │ подтверждающего право на его постоянное

о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего │ проживание в иностранном государстве

возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, │____________________________________________

иного гражданства либо вида на жительство или иного │ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

действительного документа, подтверждающего право на его │____________________________________________

постоянное проживание в иностранном государстве │ (серия, номер, дата выдачи паспорта

│____________________________________________

Я, _____________________________________________________________________│ гражданина Российской Федерации или иного

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия,│___________________________________________,

________________________________________________________________________│ документа, удостоверяющего личность, кем

номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской │ выдан)

________________________________________________________________________│будучи законным представителем _____________

Федерации или иной документ, удостоверяющий личность, адрес места │ (фамилия,

_______________________________________________________________________,│___________________________________________,

жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, в случае │ имя, отчество (при наличии) ребенка

отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - │ либо лица, ограниченного в дееспособности)

адрес фактического нахождения в Российской Федерации) │подал(а) в

будучи законным представителем _________________________________________│____________________________________________

(фамилия, имя, отчество │ (наименование территориального органа

_______________________________________________________________________,│____________________________________________

(при наличии), дата и место рождения ребенка либо лица, ограниченного │ МВД России на региональном или районном

в дееспособности) │ уровне)

сообщаю о нем следующие сведения: │уведомление о наличии у него иного

1) адрес места жительства ______________________________________________│гражданства либо вида на жительство или

(почтовый индекс, адрес места жительства, │иного действительного документа,

_______________________________________________________________________;│подтверждающего право на его постоянное

при отсутствии - адрес места пребывания, в случае отсутствия │проживание в иностранном государстве (нужное

регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес │подчеркнуть).

фактического нахождения в Российской Федерации) │

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,│Уведомление принял _________________________

удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина│ (должность,

Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет,│____________________________________________

предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля│ фамилия, инициалы уполномоченного

2011 г. N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты│____________________________________________

интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации"│ должностного лица территориального органа

________________________________________________________________________│___________________________________________.

(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан) │ МВД России на региональном или районном

_______________________________________________________________________;│ уровне или работника организации

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата│ федеральной почтовой связи)

выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа,│

подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование,│"__" _________ 20__ г. _____________________

серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в│(отметка органа, (подпись должностного

иностранном государстве <1> ____________________________________________│ организации, лица, работника,

_______________________________________________________________________;│ принявшего(ей) принявшего

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения│ уведомление) уведомление)

документа на право постоянного проживания в иностранном государстве│

_______________________________________________________________________;│

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного│

проживания в иностранном государстве или получении нового│

соответствующего документа ____________________________________________.│