Данные законного представителя

15. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

16. Пол

00000040.wmz Мужской 00000041.wmz Женский

17. Дата рождения

18. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

19. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены

в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

20. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации;

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

по

21. Удостоверение беженца:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

22. Имеется ли проездной документ 00000042.wmz Да 00000043.wmz Нет Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Я ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ. ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ. В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ. ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕНА).

Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)

Дата получения проездного документа (заполняется законным представителем)

Подпись законного представителя при подаче заявления		Подпись законного представителя при получении проездного документа

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Дата приема документов	Проездной документ выдан:
Регистрационный номер	Серия	Номер	Дата выдачи
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный проездной документ

Оборотная сторона Приложение. Сведения об изменении персональных данных