Приказ МВД России от 03.02.2020 N 41 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный...

Приложение N 1. Заявление о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по

предоставлению государственной

услуги по оформлению и выдаче

беженцу проездного документа,

содержащего электронный

носитель информации

Форма

Заявление

о выдаче беженцу проездного документа, содержащего

электронный носитель информации

Дело N

Рисунок 1

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

место для фотографии

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

Рисунок 2 Мужской Рисунок 3 Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены

в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации;

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

7. Гражданство

8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно:

9. Удостоверение беженца:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

10. Номер личного дела беженца

11. Получение проездного документа:

Рисунок 4 Первичное

Рисунок 5 Взамен использованного

Рисунок 6 Взамен утраченного

Рисунок 7 Взамен испорченного

12. Цель получения проездного документа:

Рисунок 8 Для временных выездов за границу

Рисунок 9 Для проживания за границей

Если для проживания за границей, то в какой стране:

13. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)

Рисунок 10 Да Рисунок 11 Нет

Организация

Год

14. Были ли Вы осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечены в качестве обвиняемого?

Рисунок 12 Да Рисунок 13 Нет

15. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом?

Рисунок 14 Да Рисунок 15 Нет

16. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации?

Рисунок 16 Да Рисунок 17 Нет

17. Имеется ли проездной документ Рисунок 18 Да Рисунок 19 Нет Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Оборотная сторона