|
Раздел
|
|
Примечания
|
|
Мониторинг
|
ЭКГ, ЧСС, ЧДД, АД, SpO2, термометрия
|
Ежечасно
|
|
Лабораторное обследование
|
Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)
|
Ежедневно
|
|
4 раза в сутки (артериальная кровь минимум раз в сутки)
|
|
Ежедневно
|
|
КЩС и газы артериальной крови, гликемия
|
|
1 раз в 3 дня
|
|
1 раз в неделю
|
|
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, общий билирубин, АСТ, АЛТ),
|
|
коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс)
|
|
СРБ
|
|
Микроскопия отделяемого дыхательных путей с окраской по Граму
|
|
Микробиологический анализ (посев) крови, отделяемого дыхательных путей (мокрота, трахеальный аспират) с определением чувствительности к антибиотикам
|
|
Экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию
|
|
Объективные методы обследования
|
Рентгенография органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки
|
1 раз в два дня (при тяжелом течении и/или наличия пневмоторакса - ежедневно)
|
|
Эхокардиография
|
1 раз 7 дней
|
|
Триплексное сканирование вен нижних конечностей
|
1 раз, далее по показаниям
|
|
Ультразвуковое исследование плевральных полостей и органов брюшной полости
|
1 раз, далее - по показаниям
|
|
Антимикробная терапия
|
|
1. Пациенты без факторов риска инфицирования
P. aeruginosa:
|
|
- Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, цефтаролин,
|
|
эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
|
|
2. Пациенты с факторами риска инфицирования
P. aeruginosa:
|
|
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в
или
|
|
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II - III поколения <*> в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
|
|
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II - III поколения <*> в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
|
|
Респираторная терапия (поэтапное выполнение)
|
1. Ингаляции кислорода через простую лицевую маску или маску с резервуаром для достижения SpO2 > 90% (> 95% для беременных)
|
Критерии адекватности респираторной терапии;
|
|
PaO2 > 55 мм рт. ст.
|
|
SpO2 > 90%
|
|
(> 95% для беременных)
|
|
2. Неинвазивная вентиляция через лицевую маску при SpO2 < 90% (на фоне О2), тахипное, высокой работе дыхания, гиперкапнии
|
Параметры ИВЛ:
|
|
До 6 - 8 мл/кг ИМТ
|
|
Давление плато < 30 см вод. ст.
|
|
3. Если SpO2 < 90% (на фоне O2 или НВЛ), интубация трахеи и проведение ИВЛ предпочтительно на аппаратах II - III классах сложности
|
Бактериальный фильтр устанавливается на патрубок выдоха респиратора, вирусно-бактериальный на тройник контура (смена 1 раз в 24 часа)
|
|
3. Пошаговый (по 2 см, вод. ст.) подбор оптимального уровня PEEP (приложение N 2)
|
Смена 1 раз в 48 часов
|
|
Выполняется на 3 - 5 день проведения ИВЛ при отсутствии положительной динамики респираторной поддержки
|
|
Отказ от штатных увлажнителей, использование вирусно-бактериальных фильтров
|
|
Использование "защищенных" катетеров для санации трахеобронхиального дерева
|
|
Трахеостомия
|
|
Седация
|
Программное введение пропофол+мидазолам
|
|
|
Инфузионная терапия
|
Инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных расстройств
|
Ведение в отрицательном суточном балансе  1000 мл в сутки
|
|
"Конечные" точки
|
|
АДср. 70 мм рт. ст.
|
При гипоальбуминемии менее 20 г/л - инфузия 20% раствора альбумина в течении 2 часов + 120 мг фуросемида в конце инфузии
|
|
ЧСС 90 в минуту
|
|
SvO2 > 70%
|
|
Нутритивная терапия
|
Зондовое питание формулой "энергия + пищевые волокна" не менее 1000 мл в сутки
|
Раннее энтеральное питание
|
|
При геморрагическом характере отделяемого из желудочного зонда - обязательное проведение эзофагогастроскопии
|
|
В случаях невозможности проведения энтерального питания - парэнтеральное введение "3 в 1" 1500 мл в сутки
|
|
Адъювантная терапия
|
Профилактика тромбоза глубоких вен
|
Компрессионный трикотаж
|
|
Низкомолекулярные гепарины
|
|
Профилактика стресс-повреждений ЖКТ
|
|
Омепразол в/в 80 мг в сутки, при наличии высокого риска эзоменразол 40 - 80 мг в сутки или пантопразол 40 - 80 мг в/в
|
|
Гидрокортизон 300 мг/с - при рефрактерном септическом шоке
|
|
Дополнительные методы лечения
|
При сохраняющейся рефракторной гипоксемии - рассмотреть возможность использования:
|
При резистетнтной гипоксемии - 10 - 40 ppm
|
|
Высокий риск баротравмы (пневмоторакса)!
|
|
Маневр "открытия" альвеол (приложение N 3),
|
|
Прон-позиция (не менее 6 - 8 часов),
|
|
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
|
|
Сочетанная вентиляция легких (ИВЛ + Высокочастотная)
|
|
Высокочастотная осциляторная вентиляция легких
|