Приложение N 1. Форма отчетности "Отчет о размещении временно свободных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования"

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19.12.2019 N 255

Форма отчетности

"Отчет

о размещении временно свободных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования"

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

за ___________________

(период)

N п/п	Наименование кредитной организации	БИК кредитной организации	Объем размещенных средств	Дата заключения договора	Дата окончания действия договора	Возвращено кредитной организацией размещенных средств	Уплачено кредитной организацией процентов	Объем не исполненных кредитной организацией обязательств
N п/п	Наименование кредитной организации	БИК кредитной организации	Объем размещенных средств	Дата заключения договора	Дата окончания действия договора	Возвращено кредитной организацией размещенных средств	Уплачено кредитной организацией процентов	По возврату размещенных средств	По уплате процентов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10


Итого				X	X

Руководитель
	(подпись)	(Ф.И.О.)
Исполнитель
	(Ф.И.О.)	N телефона (8 (код города) номер телефона)
"__" _________________ 20__ г. (дата составления)