Сведения о снятии пломб

Сведения о сдаче/приемке пломб

N записи, п/п

Дата снятия

Номер

Тип пломбы

Место установки, контейнер (тип, N)

Ответственный исполнитель

Свидетель

Сведения о лице, сдавшем пломбы

Сведения о лице, ответственном за учет и хранение пломб в подразделении

Ф.И.О.

Подпись

Ф.И.О.

Подпись

Ф.И.О.

Подпись

Ф.И.О.

Подпись

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25