3. Иные сведения

___________________________________________________________________________

(наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего

функции) единоличного исполнительного органа эмитента, или уполномоченного

им должностного лица эмитента, подписавшего настоящее заявление;

наименование и реквизиты документа, на основании которого лицу

предоставлено право подписывать настоящее заявление)

_______________________________

(инициалы, фамилия)