Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 29.10.2019 N 900н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз на...

Приложение. Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма)

Приложение

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешений на ввоз на территорию

Российской Федерации и вывоз

за пределы территории Российской

Федерации биологических материалов,

полученных при проведении клинического

исследования лекарственного препарата

для медицинского применения,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 29 октября 2019 г. N 900н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление о ввозе (вывозе) биологических

материалов, полученных при проведении клинического

исследования лекарственного препарата

для медицинского применения

от _________ 20__ г. N _________

Заявитель ________________________________________________________________.

(наименование заявителя)

Прошу предоставить заключение (разрешительный документ)

на ввоз (вывоз) биологических материалов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество единиц

каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид упаковки

для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения

__________________________________________________________________________,

(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения

Российской Федерации от ____________ N _____ по протоколу клинического

исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

N _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер и наименование протокола клинического исследования

лекарственного препарата для медицинского применения)

__________________________________________________________________________.

(сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении

клинического исследования лекарственного препарата для медицинского

применения:

__________________________________________________________________________.

Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой

планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных

при проведении клинического исследования лекарственного препарата для

медицинского применения: _________________________________________________.

Уполномоченное лицо

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Место печати

(при наличии)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) Минздрава России, а также его должностных лиц