|
Дата анкетирования (день, месяц, год):
|
|
Ф.И.О. пациента:
|
Пол:
|
|
Дата рождения (день, месяц, год):
|
Полных лет:
|
|
Медицинская организация:
|
|
Должность и Ф.И.О. медицинского работника, проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:
________________________________________________________________________
|
|
1.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется
|
|
|
|
1.1.
|
гипертоническая болезнь
(повышенное артериальное давление)?
|
Да
|
Нет
|
|
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
|
Да
|
Нет
|
|
1.2.
|
ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
Да
|
Нет
|
|
1.3.
|
цереброваскулярное заболевание
(заболевание сосудов головного мозга)?
|
Да
|
Нет
|
|
1.4.
|
хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?
|
Да
|
Нет
|
|
1.5.
|
туберкулез (легких или иных локализаций)?
|
Да
|
Нет
|
|
1.6.
|
сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
|
Да
|
Нет
|
|
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
|
Да
|
Нет
|
|
1.7.
|
заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?
|
Да
|
Нет
|
|
1.8.
|
хроническое заболевание почек?
|
Да
|
Нет
|
|
1.9.
|
злокачественное новообразование?
|
Да
|
Нет
|
|
|
Если "Да", то какое? _______________________________________________
|
|
1.10.
|
повышенный уровень холестерина?
|
Да
|
Нет
|
|
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
|
Да
|
Нет
|
|
2.
|
Был ли у Вас инфаркт миокарда?
|
Да
|
Нет
|
|
3.
|
Был ли у Вас инсульт?
|
Да
|
Нет
|
|
4.
|
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?
|
Да
|
Нет
|
|
5.
|
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть)
|
Да
|
Нет
|
|
6.
|
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?
|
Да
|
Нет
|
|
7.
|
Если на вопрос 6 ответ "Да", то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин. после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1 - 5 мин. после приема нитроглицерина
|
Да
|
Нет
|
|
8.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
|
Да
|
Нет
|
|
9.
|
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
|
Да
|
Нет
|
|
10.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
Да
|
Нет
|
|
11.
|
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
|
Да
|
Нет
|
|
12.
|
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?
|
Да
|
Нет
|
|
13.
|
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
|
Да
|
Нет
|
|
14.
|
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
|
Да
|
Нет
|
|
15.
|
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
|
Да
|
Нет
|
|
16.
|
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
|
Да
|
Нет
|
|
17.
|
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
|
Да
|
Нет
|
|
18.
|
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
|
Да
|
Нет
|
|
19.
|
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
Да
|
Нет
|
|
20.
|
Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___ сиг/день
|
|
21.
|
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
|
До 30 минут
|
30 минут и более
|
|
22.
|
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400 - 500 г сырых овощей и фруктов?
|
Да
|
Нет
|
|
23.
|
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
Да
|
Нет
|
|
24
|
Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?
|
Да
|
Нет
|
|
25.
|
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
|
|
|
Никогда
|
Раз в месяц и реже
|
2 - 4 раза в месяц
|
2 - 3 раза в неделю
|
 4 раз в неделю
|
|
|
(0 баллов)
|
(1 балл)
|
(2 балла)
|
(3 балла)
|
(4 балла)
|
|
26.
|
Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз?
1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива
|
|
|
1 - 2 порции
|
3 - 4 порции
|
5 - 6 порций
|
7 - 9 порций
|
 10 порций
|
|
|
(0 баллов)
|
(1 балл)
|
(2 балла)
|
(3 балла)
|
(4 балла)
|
|
27.
|
Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?
6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива
|
|
|
Никогда
|
Раз в месяц и реже
|
2 - 4 раза в месяц
|
2 - 3 раза в неделю
|
 4 раз в неделю
|
|
|
(0 баллов)
|
(1 балл)
|
(2 балла)
|
(3 балла)
|
(4 балла)
|
|
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы N N 25 - 27 равна ____ баллов
|
|
28.
|
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)
|
Да
|
Нет
|