Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Код ФВСР	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа Всего в настоящей заявке

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации Допущено __________ человек

в области физической (прописью)

культуры и спорта _______/___________/

подпись расшифровка

М.П. подписи

Подпись руководителя

региональной спортивной Подпись

федерации (при наличии) _______ /___________/ врача _______/___________/

подпись расшифровка подпись расшифровка

М.П. подписи подписи

Подпись представителя

команды _______/___________/ М.П. М.П.

подпись расшифровка медицинского врача

подписи учреждения