Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа ФНС России от 06.10.2021 N ЕД-7-11/875@, утвердившего новую форму, порядок и формат с отчета за 1 квартал 2022 года.

Подраздел 1.2 Расчет сумм страховых взносов на обязательное

медицинское страхование

Всего с начала в том числе за последние три месяца

расчетного периода расчетного (отчетного) периода:

1 месяц 2 месяц 3 месяц

1 2 3 4

Количество застрахованных лиц, всего (чел.) 010

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

Количество физических лиц, с выплат которым начислены страховые взносы,

всего (чел.) 020

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

Всего с начала

расчетного периода/

1 месяц <1> 2 месяц <1> 3 месяц <1>

1/2 3 4

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в

соответствии со статьей 420 Налогового кодекса Российской Федерации 030

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии с пунктом 1 и

пунктом 2 статьи 422 Налогового кодекса Российской Федерации 040

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма расходов, принимаемая к вычету в соответствии с пунктом 8 статьи 421

Налогового кодекса Российской Федерации 045

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

База для исчисления страховых взносов 050

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Исчислено страховых взносов 060

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

--------------------------------

<1> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││1620││3075││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘