Постановление Правления ПФ РФ от 16.05.2019 N 276п (ред. от 23.09.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по информированию...

Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о размере материнского (семейного капитала (его оставшейся части) (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации

и его территориальными органами

государственной услуги

по информированию граждан

о размере материнского (семейного)

капитала (его оставшейся части)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

_______________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление о выдаче справки о размере

материнского (семейного капитала (его оставшейся части)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________

3. Серия и номер сертификата ______________________________________________

Сертификат выдан _______________________________________________________

(кем и когда)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _________________________________________________

(почтовый адрес места регистрации, пребывания,

фактического проживания)

_________________________________________ телефон _________________________

7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть

нужное) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________ телефон _________________________

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

10. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся

части) прошу оформить (указать нужное):

на бумажном носителе 00000001.wmz

в форме электронного документа 00000002.wmz

11. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся

части) прошу выдать (указать нужное):

в ПФР 00000003.wmz

в территориальном органе ПФР 00000004.wmz

направить по почте 00000005.wmz _____________________________________________________

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового

___________________________________________________________________________

адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес

заполняется латинскими буквами)

посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг

(функций) 00000006.wmz

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации

"Личный кабинет застрахованного лица" 00000007.wmz.

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

00000008.wmz меня лично 00000009.wmz моего представителя

(сделать соответствующую отметку)

Путем передачи текстовых сообщений:

(сделать соответствующую отметку)

00000010.wmz на адрес электронной почты _____________________________________________

(указать адрес электронной почты)

00000011.wmz на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи _____________________________________

(указать абонентский номер,

кодовое слово <1>)

___________ _____________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам __________________________________.

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) __________________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________ _________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)

--------------------------------

<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

VI. Особенности выполнения административных процедур (действий) в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг Приложение N 2. Справка о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) (Рекомендуемый образец)