Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации 
и его территориальными органами государственной услуги по информированию граждан о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление о выдаче справки о размере
материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
1. Статус  
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

3. Серия и номер сертификата  

4. Сертификат выдан  
(кем и когда)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, серия и номер документа,

кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства  
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
	телефон		
7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть нужное)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
	телефон		
8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

10. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу оформить (указать нужное):
на бумажном носителе		

в форме электронного документа		
11. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу выдать (указать нужное):
в ПФР		

в территориальном органе ПФР		

направить по почте				
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за

пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)		
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации «Личный

кабинет застрахованного лица»		.	
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
	меня лично		моего представителя	
(сделать соответствующую отметку)
Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать соответствующую отметку)
	на адрес электронной почты		
(указать адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной	
радиотелефонной связи  
(указать абонентский номер, кодовое слово 1)
			
(дата)		(подпись заявителя)	
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам  	.
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)  

зарегистрировано  	.
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)