Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения (Форма)

_____________________________________________________

(должность, инициалы и фамилия начальника

_____________________________________________________

уполномоченного подразделения Росгвардии или

_____________________________________________________

подразделения лицензионно-разрешительной работы)

от __________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________

гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

_____________________________________________________

рождения, место рождения, адрес регистрации по месту

_____________________________________________________

жительства, место фактического проживания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия разрешения

Прошу Вас продлить срок действия разрешения на хранение _______________

___________________________________________________________________________

(огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны

___________________________________________________________________________

и патронов к нему (без права ношения)

___________________________________________________________________________

серии _____ N ________, выданного _________________________________________

(наименование органа (подразделения),

__________________________________________________________________________,

выдавшего разрешение, дата выдачи)

в связи с истечением срока его действия "__" ________ 20__ г.

Сведения об оружии, указанном в разрешении ____________________________

(модель, серия, номер,

___________________________________________________________________________

год выпуска и калибр указанного оружия, на которое необходимо

продлить разрешение)

Телефон (при наличии): ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина: _________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код

подразделения)

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Являюсь владельцем оружия: ____________________________________________

(вид, модель, номер каждой единицы оружия;

___________________________________________________________________________

серия и номер лицензии или разрешения на хранение, хранение и ношение

___________________________________________________________________________

оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)

Серия _____ N ____________ лицензии на коллекционирование (при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

Серия ____ N ___________ документа, подтверждающего прохождение

заявителем не реже одного раза в 5 лет проверки знания правил безопасного

обращения с оружием и наличия навыков безопасного обращения с оружием, либо

документа, подтверждающего прохождение заявителем службы в государственной

военизированной организации и наличие у него воинского звания либо

специального звания или классного чина юстиции ____________________________

(дата выдачи, наименование

___________________________________________________________________________

организации, выдавшей документ, ее адрес в пределах места нахождения)

Серия _____ N __________ документа, подтверждающего прохождение

заявителем службы в государственной военизированной организации и наличие у

него воинского звания либо специального звания или классного чина юстиции

(при наличии) _____________________________________________________________

(дата выдачи, наименование организации, выдавшей документ,

___________________________________________________________________________

ее адрес в пределах места нахождения)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" ___________ 20__ г.