Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину Российской Федерации разрешения на хранение огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны и патронов к нему (без права ношения), утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 17.06.2019 № 207
Форма

(должность, инициалы и фамилия начальника

уполномоченного подразделения Росгвардии или

подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

рождения, место рождения, адрес регистрации по месту

жительства, место фактического проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия разрешения
Прошу Вас продлить срок действия разрешения на хранение  

(огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны

и патронов к нему (без права ношения)

серии		№		, выданного		
					(наименование органа (подразделения),	
	,
выдавшего разрешение, дата выдачи)
в связи с истечением срока его действия	«		»		20		г.	
Сведения об оружии, указанном в разрешении  
(модель, серия, номер,

год выпуска и калибр указанного оружия, на которое необходимо продлить разрешение)
Телефон (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Документ, удостоверяющий личность гражданина:  

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)
Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

Являюсь владельцем оружия:  
(вид, модель, номер каждой единицы оружия; 

серия и номер лицензии или разрешения на хранение,

хранение и ношение оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)
Серия		№		лицензии на коллекционирование (при наличии)	

(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)
Серия		№		документа,  подтверждающего прохождение	
заявителем не реже одного раза в 5 лет проверки знания правил безопасного обращения с оружием и наличия навыков безопасного обращения с оружием, либо документа, подтверждающего прохождение заявителем службы в государственной военизированной организации и наличие у него воинского звания либо специального звания или классного чина юстиции  
(дата выдачи, наименование организации, выдавшей документ, ее адрес в пределах

места нахождения)
Серия		№		документа,  подтверждающего прохождение	
заявителем службы в государственной военизированной организации и наличие у него воинского звания либо специального звания или классного чина юстиции (при наличии)

(дата выдачи, наименование организации, выдавшей документ, ее адрес в пределах

места нахождения)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:  

(адрес регистрации по месту жительства заявителя)

К заявлению прилагаются:

			
(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)	

«		»		20		г.