2.4 Инструментальная диагностика

Класс I (абсолютные показания):

1. ЭКГ в 12-ти отведениях;

Степень доказанности: C.

2. Эхокардиографическое исследование;

Степень доказанности: C.

3. Комплексное исследование функции внешнего дыхания (исследование кривой "поток-объем", определение объема закрытия, остаточного объема легких, легочной диффузии, внутригрудного объема и фракций общей емкости легких, сопротивления дыхательных путей);

Степень доказанности: C.

4. МРТ головного мозга;

Степень доказанности: C.

5. Рентгеновская спиральная компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием;

Степень доказанности: C.

6. Рентгеновская спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастирование;

Степень доказанности: C.

7. Рентгенография грудной клетки непосредственно перед переводом больного в операционную;

Степень доказанности: C.

8. Эзофагогастродуоденоскопия;

Степень доказанности: C.

9. Пробы с физической нагрузкой: максимальное потребление кислорода VO₂max, тест 6-ти минутной ходьбы;

Степень доказанности: C.

10. Эндомиокардиальная биопсия у реципиентов трансплантированного сердца выполняется в рамках обязательного планового обследования и у больных с клиническими признаками дисфункции сердечного трансплантата;

Степень доказанности: C.

11. Коронароангиографическое исследование у больных с клиническими признаками ишемической кардиопатии с целью выявления возможностей реваскуляризации миокарда как способа лечения сердечной недостаточности, а также у реципиентов трансплантированного сердца в рамках обязательного планового обследования и у больных с клиническими признаками дисфункции сердечного трансплантата;

Степень доказанности: C.

12. Катетеризация правых отделов сердца и исследование показателей центральной гемодинамики с определением показателей сердечного выброса, сердечного индекса, давления в полостях сердца, давления в легочной артерии, центрального венозного давления, сопротивления легочных сосудов, транспульмонарного градиента давления);

Степень доказанности: C.

Класс IIa (относительные показания)

1 Медикаментозные пробы при ЭКГ (дополнительно к основной ЭКГ);

Степень доказанности: C.

2 Ортостатическая проба при ЭКГ (дополнительно к основной ЭКГ);

Степень доказанности: C.

3 Пульсоксиметрия;

Степень доказанности: C.

4 Ультразвуковое исследование брюшной полости и почек;

Степень доказанности: C.

5 Перфузионная сцинтиграфия миокарда с Tc-99м-тетрофосмином синхронизированная с ЭКГ;

Степень доказанности: C.

6 Регистрация ЭКГ в одном отведении для оценки ритма (дополнительно к основной ЭКГ);

Степень доказанности: C.

7 Холтеровское мониторирование при длительности мониторирования до 24 часов;

8 Исследование поздних потенциалов сердца;

Степень доказанности: C.

9 УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудов (артерий или вен);

Степень доказанности: C.

10 УЗ-допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий или вен);

Степень доказанности: C.

11 УЗИ брюшной аорты или нижней полой вены;

Степень доказанности: C.

12 Транскраниальная УЗ-допплерография;

Степень доказанности: C.

13 УЗ-допплерография магистральных сосудов внутренних органов;

Степень доказанности: C.

14 Рентгеновская спиральная компьютерная томография головного мозга;

Степень доказанности: C.

Катетеризация правых отделов сердца у потенциальных реципиентов сердечного трансплантата.

Катетеризация правых отделов сердца выполняется с целью верификации снижения насосной функции миокарда, проведения дифференциального диагноза и определения показателей гемодинамики и сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Исследование проводится всем больным перед включением в лист ожидания трансплантации сердца.

Рекомендации для диагностической катетеризации правых отделов сердца

Всем потенциальным реципиентам сердечного трансплантата следует выполнять зондирование правых отделов сердца. Периодичность выполнения зондирования определяется индивидуально с учетом клинических показателей. У больных с механической поддержкой кровообращения и легочной гипертензией зондирование правых отделов сердца выполняется каждые 3 - 6 месяцев. Высокое значение показателя легочного сосудистого сопротивления, рефрактерного к медикаментозной терапии, является противопоказанием для трансплантации сердца. У таких больных используются устройства механической поддержки кровообращения. Исследования [8, 9] показали, что имплантация устройств механической поддержки кровообращения может сопровождаться снижением показателя сосудистого легочного сопротивления через 3 - 6 месяцев, однако в некоторых случаях эффективное снижение значений этого показателя может наблюдаться уже в течение первого месяца.

Класс I:

1. Катетеризация правых отделов сердца должна быть проведена всем кандидатам при включении в лист ожидания трансплантации сердца;

Степень доказанности: C.

2. Катетеризация правых отделов сердца должна проводиться с интервалом от 3 до 6 месяцев для больных, поставленных в лист ожидания, с обратимой легочной гипертензией или прогрессирующей сердечной недостаточностью;

Степень доказанности: C.

3. При выявлении показателей систолического давления в легочной артерии > 50 мм рт.ст., транспульмонарного градиента (ТПГ) > 15 мм рт.ст., показателя легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) > 5 единиц Вуда, необходимо повторить измерения на фоне действия легочных вазодилятаторов (оксид азота, силденафил и др.);

Степень доказанности: C.

4. Катетеризация правых отделов сердца выполняется у больных с необходимостью мониторирования эффективности и безопасности медикаментозной терапии вазодилятаторами, диуретиками и средствами с инотропным действием.

Степень доказанности: C.

Диагностические критерии периоперационной дисфункции сердечного трансплантата

Класс I:

1. Критерии удовлетворительной сократительной функции сердечного трансплантата: ДПП 8 - 12 мм рт.ст., ДЗЛА 12 - 15 мм рт.ст., СИ >= 2,5 л/мин/м² на фоне применения допамина и/или добутамина в дозировке 5 мкг/кг/мин ФИПЖ >= 30%, индексированный конечно-диастолический объем (ИКДОПЖ) <= 130 мл/м² (термодилюционная волюметрия); фракция изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) >= 55%; отсутствие гипокинезии свободной стенки правого желудочка (ПЖ), амплитуда движения фиброзного кольца трикуспидального клапана в направлении верхушки ПЖ >= 2,0 см (по данным транспищеводного или трансторакального ЭХОКГ исследования);

Степень доказанности: C.

2. Критерии нарушения сократительной функции сердечного трансплантата: ДПП > 12 мм рт.ст. и/или ДЗЛА > 15 мм рт.ст., необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ > 2,5 л/мин/м². Умеренно выраженные нарушения насосной функции (дисфункции) сердечного трансплантата: потребность в допамине и/или добутамине в дозировках от 5 до 10 мкг/кг/мин без или в комбинации с адреналином (< 75 нг/кг/мин); Значимое нарушение - необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировках 10 - 20 мкг/кг/мин и адреналина в дозировках 75 - 200 нг/кг/мин; Выраженное нарушение - дозировка вводимого допамина и/или добутамина > 20 мкг/кг/мин и адреналина > 200 нг/кг/мин и необходимость применения различных методов вспомогательного кровообращения;

Степень доказанности: C.

3. Критерии бивентрикулярного нарушения сократительной функции сердечного трансплантата: ДПП > 12 мм рт.ст., ДЗЛА > 15 мм рт.ст., необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ > 2,5 л/мин/м2, ДПП/ДЗЛА 0,8 - 1,0; ФИЛЖ < 55% (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование); ФИПЖ < 30%, ИКДОПЖ > 130 мл/м² (термодилюционная волюметрия); гипокинезия свободной стенки ПЖ, уменьшение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (менее 2,0 см) в направлении верхушки ПЖ (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование);

Степень доказанности: C.

4. Критерии нарушения сократительной функции сердечного трансплантата по правожелудочковому типу: ДПП > 12 мм рт.ст., ДЗЛА < 15 мм рт.ст., ДПП/ДЗЛА > 1,0, необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ > 2,5 л/мин/м^2; ФИЛЖ >= 55% (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование); ФИПЖ < 30%, ИКДОПЖ > 130 мл/м2; гипокинезия свободной стенки ПЖ, уменьшение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (менее 2,0 см) в направлении верхушки ПЖ (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование);

Степень доказанности: C.

5. Критерии сократительной функции сердечного трансплантата по левожелудочковому типу: ДПП < 12 мм рт.ст., ДЗЛА > 15 мм рт.ст., ДПП/ДЗЛА < 0,8, необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ > 2,5 л/мин/м²; ФИЛЖ < 55% (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование); ФИПЖ > 30%, ИКДОПЖ < 130 мл/м²; отсутствие гипокинезии свободной стенки ПЖ, амплитуда движения фиброзного кольца трикуспидального клапана в направлении верхушки ПЖ >= 2,0 см (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование);

Степень доказанности: C.

6. При диагностике гемодинамических вариантов дисфункции сердечного трансплантата необходимо исключать возможные механические причины, приводящие к нарушению функционирования правого и/или левого желудочков сердца и вызывающие стенозирование (сужение) в области анастомозов верхней и нижней полых вен (при бикавальной методике выполнения ТС), легочной артерии, левого предсердия или аорты. В связи с этим при проведении дифференциальной диагностики патогенеза нарушений функционирования сердечного трансплантата необходимо полноценное интраоперационное чреспищеводное эхокардиографическое исследование для выявления возможных анатомических дефектов;

Степень доказанности: C.

Рекомендации по послеоперационному мониторингу реципиентов пересаженного сердца

Класс I:

1. Периоперационный мониторинг реципиентов сердца должен включать в себя непрерывный мониторинг ЭКГ, послеоперационные ЭКГ в 12 отведениях, инвазивный мониторинг антериального давления, давления в правом предсердии или центрального венозного давления; давления заклинивания легочной артерии, периодическое измерение сердечного выброса, измерение сатурации O₂; интраоперационная чреспищеводная эхокардиография, постоянная оценка диуреза.

Степень доказанности: C.

Регулярные клинические обследования и консультации больных после трансплантации сердца

Класс I:

1. Пожизненное наблюдение центром трансплантации всех больных после трансплантации сердца необходимо в связи; 1) с наличием риска острого или хронического отторжения трансплантанта; 2) необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии; 3) высоким риском развития инфекционных осложнений и новообразований 4) развитием сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих вмешательства или коррекции терапии;

Степень доказанности: C.

2. При длительном наблюдении больных после трансплантации сердца требуется мультидисциплинарный подход с участием врачей-хирургов, кардиологов, физиологов, диетологов, психотерапевтов и др. Сами больные и лечащие врачи должны сознавать, что после трансплантации сердца требуется пожизненное наблюдение специалистов;

Степень доказанности: C.

3. Частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства;

Степень доказанности: C.

4. При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача следует выполнять через каждые 10 дней (раз в неделю) в течение первого месяца, каждые 2 недели в течение 2-го месяца, ежемесячно в течение 1-го года и каждые 3 - 6 месяцев в последующее время после трансплантации;

Степень доказанности: C.

5. Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса больного;

Степень доказанности: C.

6. Наблюдение больных в отдаленном периоде после трансплантации сердца осуществляется специалистами центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки;

Степень доказанности: C.

7. Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в случаях:

- любой госпитализации больного в лечебное учреждение;

- изменений медикаментозной терапии, включая назначение любых антибактериальных, противогрибковых или противовирусных лекарственных средств;

- развития артериальной гипотонии или снижения уровней систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. по сравнению с прежними уровнями

- увеличения ЧСС более чем на 10 мин-1;

- подъема температуры до 38 °C в течение 2 суток;

- снижения веса более чем на 0.9 - 1.0 кг в неделю или на 2 - 2.5 кг в течение неопределенного периода времени;

- выполнения любых хирургических вмешательств;

- появления жалоб на одышку;

- пневмонии или любых инфекционных заболеваний органов дыхания;

- появления болей в грудной клетке;

- снижения показателя объема форсированного выдоха за 1 сек более чем на 10%

- боли в животе;

- появления тошноты, рвоты или диареи;

- клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса.

Степень доказанности: C.

Класс IIa:

1. Помимо плановых амбулаторных визитов реципиенты донорского сердца должны быть в плановом порядке госпитализированы для проведения детального клинического обследования каждые 1 - 2 года (Таблица 3);

Степень доказанности: B.

2. Основными задачами регулярной плановой госпитализации больных после трансплантации сердца являются выявление признаков отторжения трансплантата и возможных нежелательных событий. План обследования должен включать:

- полное физикальное обследование;

- анализ изменений в клинических назначениях и выявление возможной связи изменений в назначениях с изменением клинического статуса больного;

- общий и биохимический анализы крови;

- эхокардиографическое исследование;

- коронароангиографическое исследование с внутрикоронарным ультразвуковым исследованием (каждые 1 - 2 года);

- проведение эндомиокардиальной биопсии согласно графику, представленному в таблице;

- проведение обучения в рамках образовательных программ для больных, их родственников и медицинских работников разных специальностей, работающих с пациентом;

Степень доказанности: B.

3. Помимо плановых обследований, больным настоятельно рекомендуется обращаться в центр трансплантации по всем вопросам, связанным с состоянием здоровья;

Степень доказанности: C.