Реабилитация

Больные после трансплантации сердца находятся под постоянным наблюдением центра трансплантации и получают необходимую медицинскую помощь по месту жительства.

Особенности ведения больных после трансплантации сердца определяются рядом специфических факторов, которые включают взаимодействие организма реципиента и сердечного трансплантата, необходимость в пожизненном приеме иммуносупрессивной терапии, особенность течения основного заболевания, приведшего к терминальной сердечной недостаточности в дотрансплантационном периоде, а также специфические аспекты психологической, физической и социальной адаптации. При этом, следует учитывать и особенности физиологии трансплантированного сердца, являющегося денервированным органом, а именно отсутствие болезненных ощущений при развитии ишемии миокарда, отсутствие вагусного влияния и зависимость сократительной функции левого желудочка от объема притекающей крови (преднагрузки).

Отдаленный прогноз больных после трансплантации сердца в первую очередь определяется особенностями взаимодействия организма реципиента и трансплантированного органа, проявляющимися отторжением трансплантата. Будучи максимальным в первые месяцы и снижаясь спустя и более год после операции трансплантации, риск развития отторжения трансплантата сердца сохраняется пожизненно, что определяет необходимость в постоянном приеме иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты действия иммуносупрессивной терапии оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни. Наиболее значимыми побочными действиями являются развитие злокачественных новообразований, риск инфекционных осложнений, нефропатия, сахарный диабет, артериальная гипертония, неврологические нарушения, остеопороз, влияние на репродуктивное здоровье и др. Для поддержания баланса между адекватной иммуносупрессией и профилактикой побочных действий необходим тщательный мониторинг иммуносупрессивной терапии, включающий измерение концентрации лекарственных препаратов в крови. У больных, получающих иммуносупрессивную терапию, следует учитывать особенности взаимодействий лекарств, опасность которых заключается как в вероятности развития побочных действий, так и в уменьшении эффективности иммуносупресии. В связи с этим, любые изменения в назначениях лекарственных средств должны согласовываться с центром трансплантации, к которому прикреплен больной.

Больные, перенесшие трансплантацию сердца, нуждаются в психологической, физической и социальной реабилитации, направленной на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости.

Физические тренировки и реабилитация после трансплантации сердца.

Рекомендации по применению программ лечебной физкультуры и физической реабилитации у больных после трансплантации сердца.

Класс I:

1. Всем больным после трансплантации сердца показаны физические тренировки с аэробной нагрузкой. Физические тренировки улучшают адаптацию к физическим нагрузкам и способствуют модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и артериальная гипертония. Влияние физических тренировок на отдаленный прогноз и смертность у больных после трансплантации сердца не изучено;

Степень доказанности: B.

2. Тренировки с утяжелениями показаны больным с признаками снижения минеральной плотности костной ткани, а также с целью профилактики остеопороза и нежелательного действия на мышечную ткань препаратов кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина. Тренировки с утяжелениями являются частью комплексной терапии по профилактике потери минеральной плотности костной ткани и атрофии скелетной мускулатуры.

Степень доказанности: B.

Проведение хирургических вмешательств у больных с трансплантированным сердцем.

Рекомендации по проведению хирургических вмешательств у больных с трансплантированным сердцем.

Класс I:

1. Подготовка к операции и анестезиологическому реципиентов пересаженного сердца осуществляется совместно и под контролем врача трансплантолога;

Степень доказанности: C.

2. Профилактическое назначение антибиотиков перед проведении оперативного вмешательства обязательно. При этом, следует избегать антибактериальных лекарственных средств из группы аминогликозидов и эритромицина в связи с возможным прогрессированием почечной недостаточности на фоне применения циклоспорина A и такролимуса;

Степень доказанности: C.

3. При необходимости переливания крови следует использовать препараты с низким содержанием лейкоцитов;

Степень доказанности: C.

4. При проведении анестезиологического пособия следует учитывать, что трансплантат сердца денервирован. ЧСС в покое у реципиентов пересаженного сердца выше, чем у остальных лиц: нормальная ЧСС составляет 90 мин-1, увеличение ЧСС до 130 мин-1 не требует медикаментозной терапии;

Степень доказанности: C.

5. Лечение брадиаритмий. Атропин у больных с пересаженным сердцем не увеличивает ЧСС в связи с тем, что трансплантат денервирован. Брадиаритмии купируются введением изопротеренола или при помощи электрокардиостиуляции;

Степень доказанности: A.

6. Самый частый вид нарушений ритма сердца у реципиентов - мерцание предсердий. Учитывая повышенную чувствительность денервированного сердца к аденозину, введение препарата в обычной дозе может сопровождаться развитием асистолии. Препаратом выбора для лечения мерцательной тахиаритмии у больных после пересадки сердца является амиодарон;

Степень доказанности: C.

7. Поддержание нормального объема циркулирующей крови имеет важное значение у больных после трансплантации сердца. Снижение объема циркулирующей крови повышает риск развития почечной недостаточности. Увеличение объема циркулирующей жидкости плохо переносится этими больными. При проведении хирургических вмешательств обязательно постоянное мониторирование центрального венозного давления;

Степень доказанности: C.

8. Назначение иммуносупрессивных препаратов не должно меняться без согласования с врачами-трансплантологами. Отмена ингибиторов кальциневрина возможна в утро перед оперативным вмешательством в связи с повышенным риском развития почечной недостаточности на фоне периоперационной дегидратации. Впоследствии назначение иммуносупрессивных препаратов должно быть продолжено. При отсутствии возможности назначения циклоспорина A перорально, препарат может назначаться внутривенно (как правило, в виде 6-часовой инфузии каждые 12 часов или постоянная инфузия в течение 24 часов). Доза циклоспорина A при внутривенном введении составляет 1/3 подобранной суточной дозы. Такролимус может назначаться внутривенно в количестве, составляющем 1/5 подобранной для перорального введения суточной дозы. Микофенолата мофетил и азатиоприн вводятся внутривенно в тех же дозах, что были подобраны для перорального приема.

Степень доказанности: C.

Социальная реабилитация больных после трансплантации сердца.

Рекомендации по социальной реабилитации больных после трансплантации сердца.

Класс IIа:

1. Возобновление трудовой деятельности больными после трансплантации сердца возможно при поддержке органов социальных служб;

Степень доказанности: C.

2. Возобновление социальной активности и трудовой деятельности после трансплантации сердца является основной задачей программ реабилитации;

Степень доказанности: C.

3. В программах социальной реабилитации больных после трансплантации сердца должны, помимо врачей, принимать участие работники социальных служб.

Степень доказанности: C.

Вождение автомобиля и управление транспортными средствами.

Рекомендации по вождению автомобиля и управлению транспортными средствами у больных после трансплантации сердца.

Класс I:

1. Вопросы возможности управления транспортным средством должны обсуждаться с больными на раннем послеоперационном этапе;

Степень доказанности: C.

2. Вопрос о возможности управления транспортным средством решается на основании неврологического осмотра больного (исключаются тремор, устойчивость осанки, функции зрения);

Степень доказанности: C.

3. У больных с брадикардией допуск к управлению автомобилем разрешается при наличии искусственного водителя ритма;

Степень доказанности: C.

4. Больные после трансплантации сердца, получающие лекарственные средства с выраженным гипогликемческим действием, к вождению транспортного средства не допускаются;

Степень доказанности: C.

5. Профессиональное управление транспортным средством возможно при условии соответствия клинического состояния больного условиям местного законодательства;

Степень доказанности: C.

6. При управлении летательными аппаратами следует соблюдать особую осторожность в связи с высоким риском внезапной смерти у больных с БКАПС.

Степень доказанности: C.

Психологическая адаптация. Лечение депрессий.

Рекомендации по профилактике и лечению депрессивных состояний у больных после трансплантации сердца.

Класс I:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина, особенно циталопрам и антидепрессанты нового поколения, такие как митразапин, не оказывающие существенного влияния на уровни артериального давления, частоту сердечных сокращений, внутрисердечную проводимость и ритм сердца - препараты выбора для медикаментозной терапии депрессии у больных после трансплантации сердца;

Степень доказанности: B.

2. Во избежание лекарственного взаимодействия с циклоспорином A и такролимусом, следует по возможности избегать назначения лекарственных средств, метаболизирующихся с участием системы цитохрома P-450 (например, таких как флувоксамин, нефазодон);

Степень доказанности: B.

3. Трициклические антидепрессанты (такие как имипрамин, дезипрамин, амитриптилин, комипрамин) могут оказывать нежелательные побочные действия на сердечно-сосудистую систему и цитотоксическое действие на миокард (замедление внутрисердечной проводимости, ортостатическая гипотензия, антихолинергическое действие), связи с чем их следует назначать только больным с признаками тяжелой депрессии, рефрактерной к другим лекарственным средствам;

Степень доказанности: B.

4. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) не назначаются больным после трансплантации сердца в связи с их гипотензивным действием, лекарственными взаимодействиями с анестетиками и вазопрессорными лекарственными средствами, а также необходимостью соблюдать диету (при употреблении продуктов, содержащих моноамины и, в частности, тирамин, может произойти значительное повышение уровней катехоламинов в крови, сопровождающееся гипертоническим кризом);

Степень доказанности: B.

5. Лекарственные средства растительного происхождения (отвары, настойки, микстуры) не показаны вследствие их сложного состава и возможного лекарственного взаимодействия с циклоспорином A;

Степень доказанности: B.

Класс IIa:

1. При каждом визите больного следует оценить правильность выполнения им рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни;

Степень доказанности: C.

2. Правильность выполнения рекомендаций можно оценивать любыми способами, включая сбор анамнеза, анализ дневниковых записей и информации, полученной от близких родственников и наблюдающего больного медицинского персонала;

Степень доказанности: C.

3. Следует оценивать соответствие приема назначениям не только иммуносупрессивных лекарственных средств, но также всей медикаментозной терапии и немедикаментозных методов профилактики нежелательных событий;

Степень доказанности: C.

4. Сложности, возникающие при соблюдении приема лекарственных средств, следует обсуждать вместе с больным;

Степень доказанности: C.

5. Наблюдение и ведение больного следует осуществлять в контакте с близкими больному людьми, вовлекая их в образовательные программы;

Степень доказанности: C.

6. Следует стимулировать стремление больного к независимости и самообслуживанию;

Степень доказанности: C.

7. Медицинский персонал (врачи и медсестры), наблюдающие больного по месту жительства, должны быть обучены всем аспектам ведения больных после трансплантации сердца;

Степень доказанности: C.

8. Следует регулярно обследовать больного доступными методами для выявления у него признаков депрессии;

Степень доказанности: C.

9. Среди специалистов, занимающихся ведением больного после трансплантации сердца, должен быть врач-психолог, специализирующийся в выявлении и лечении депрессивных состояний;

Степень доказанности: C.

Мультидисциплинарный подход в наблюдении за больными после трансплантации сердца.

Принципы мультидисциплинарного подхода в ведении больных после трансплантации сердца.

Класс I:

1. Врачи-трансплантологи должны предоставить необходимую контактную информацию врачам, наблюдающим реципиента трансплантированного сердца по месту жительства, позволяющую связаться с центром трансплантологии в любое время и гарантировать адекватную помощь, связанную с наблюдаемым больным;

Степень доказанности: C.

2. Врачи, наблюдающие больного по месту жительства должны иметь полную информацию о необходимых плановых консультациях и госпитализациях в центр трансплантологии;

Степень доказанности: C.

3. Врачам, наблюдающим реципиента донорского сердца, необходимо предоставлять информацию о результатах обследования больного и дальнейших планах по наблюдению и лечению;

Степень доказанности: C.