Маршрут и загрузка воздушного судна по Заявке

Посадочная площадка, пункт отправления	Время вылета (запуска)	Посадочная площадка, пункт назначения	Время посадки (остановки винтов)	Общее полетное время	Кол-во пациентов

(Должность, Ф.И.О, подпись командира воздушного судна)

(Ф.И.О, должность, подпись медицинского работника бригады, назначенного

старшим указанной бригады)

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

_______________________________

(должность)

_______________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

__ ____________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)