Приложение N 3. Заявление о подтверждении фактических объемов продукции (минерального сырья), произведенной за отчетный месяц в соответствии с условиями соглашения о разделе продукции (Форма)

исх. от "__" ___ N __,

В Министерство энергетики

Российской Федерации

от __________________________________________

(полное и сокращенное наименование

заявителя - юридического лица, его

идентификационный номер налогоплательщика,

организационно-правовая форма или фамилия,

имя и отчество (при наличии)

заявителя - физического лица)

адрес: _____________________________________,

телефон: _________________, адрес электронной

почты: _____________.

Заявление

о подтверждении фактических объемов продукции (минерального сырья),

произведенной за отчетный месяц в соответствии с условиями

соглашения о разделе продукции

Прошу рассмотреть прилагаемые документы и в соответствии с

постановлением Правительства Российской Федерации от 21 января 2004 г. N 25

"Об утверждении перечня документов, при предоставлении которых в таможенные

органы осуществляется освобождение от уплаты ввозной таможенной пошлины на

товары, ввозимые на территорию Российской Федерации и иные территории,

находящиеся под ее юрисдикцией, для целей соглашения о разделе продукции, а

также вывозной таможенной пошлины на вывозимую с территории Российской

Федерации продукцию, произведенную в соответствии с условиями соглашения о

разделе продукции", подтвердить фактические объемы

__________________________________________________________________________,

(наименование продукции (минерального сырья), код единой Товарной

номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического

союза и/или физико-химические характеристики произведенной продукции)

произведенной _______________________ за ____________ года в соответствии с

(наименование организации, (отчетный

идентификационный номер месяц, год)

налогоплательщика, адрес

ее местонахождения)

условиями ______________________________ на _______________________________

(наименование соглашения (наименование месторождения(ий))

о разделе продукции)

в количестве: __________________________________________.

Дополнительные сведения: (дополнительные сведения при необходимости).

Приложение (с указанием наименований, реквизитов, количества листов

документов):

1....;

2....;

3.....

Заявитель

______________________________________________________________

(юридическое, физическое лицо или уполномоченный представитель)