Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Министерством энергетики Российской Федерации государственной услуги по подтверждению фактических объемов продукции (минерального сырья), произведенной за отчетный месяц в соответствии с условиями соглашения о разделе продукции
ФОРМА
исх. от «		»		№		,	
В Министерство энергетики Российской Федерации
от  
(полное и сокращенное наименование заявителя – юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя – физического лица)
адрес:  	,

телефон:  	,

адрес электронной почты:  	.

Заявление
о подтверждении фактических объемов продукции (минерального сырья), произведенной за отчетный месяц в соответствии с условиями
соглашения о разделе продукции
Прошу рассмотреть прилагаемые документы и в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 января 2004 г. № 25 «Об утверждении перечня документов, при предоставлении которых в таможенные органы осуществляется освобождение от уплаты ввозной таможенной пошлины на товары, ввозимые на территорию Российской Федерации и иные территории, находящиеся под ее юрисдикцией, для целей соглашения о разделе продукции, а также вывозной таможенной пошлины на вывозимую с территории Российской Федерации продукцию, произведенную в соответствии с условиями соглашения о разделе продукции», подтвердить фактические объемы
	,
(наименование продукции (минерального сырья), код единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза и/или физико-химические характеристики произведенной продукции)
произведенной		за		года в соответствии с	
	(наименование организации, идентификационный номер налогоплательщика, адрес
ее местонахождения)		(отчетный месяц, год)		

условиями		на		
	(наименование соглашения о разделе продукции)		(наименование месторождения(ий))	
в количестве:  	.

Дополнительные сведения: (дополнительные сведения при необходимости).
Приложение (с указанием наименований, реквизитов, количества листов документов):
1.…;
2.…;
3.….
Заявитель

(юридическое, физическое лицо или уполномоченный представитель)