Сведения о заявителе

1. _____________________ _________________ ________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии)

2. Адрес

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия ________________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому

лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации

порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

___________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год или

"бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от __ ________ 20__ г.

(Число и месяц)

7. Срок действия трудового договора <*> с ________________________ по

(Число, месяц, год)

_____________________

(Число, месяц, год)

___________________________

(неопределенный срок)

7.1. Сведения о наличии трудовых отношений с работником по форме

"Сведения о трудовой деятельности зарегистрированного лица (СЗВ-ТД)"

направлены в Пенсионный фонд Российской Федерации _____________________

(Число, месяц, год)

в отношении принятого работника ___________________________ _______________

(Фамилия) (Имя)

________________________________ _______________ __________________________

(Отчество (при наличии) (СНИЛС) (Дата рождения)

7.2. Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской

Федерации ______________________________

8. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности

указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________

в _________________________________________________________________________

(Наименование банка)

БИК _______________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда ___________ каждого месяца.

(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе

Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о

регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном

органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

Вручить/ Направить по почте/ Направить в форме электронного

документа (при направлении заявления

через Единый портал) <**>

Подпись заявителя _______________

Подпись работника многофункционального центра <***> _____ (_____________)

расшифровка

МП <***>