2.4 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется проводить клинический анализ крови с дифференциальным подсчетом клеток крови, исследованием морфологии, определением СОЭ всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПЗ с целью первичной диагностики основного заболевания, определения прогностических параметров, определения объема дополнительного обследования [13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПЗ проведение коагулограммы (протромбиновый индекс, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, антитромбин III, протеин C, протеин S, D-димер, агрегация тромбоцитов, гомоцистеин) для оценки риска тромботических и геморрагических осложнений [13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов с Ph-негативными МПЗ высокий риск как тромботических, так и геморрагических осложнений.

- Рекомендуется пациентам проведение молекулярно-генетического скрининга маркеров наследственной тромбофилии (F2 Thr165 met, F5 (Лейден), F5 (Гонконг), F5 (Кембридж), FGB, PAI-1-серпин, ITGA-2-a2, ITGB3-b3, F7, F13A1, MTHFR, MTHFR, MTR, MTRR) в случае тромботических событий в анамнезе, отягощенном семейном анамнезе для оценки риска тромбогеморрагических осложнений [13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов с Ph-негативными МПЗ высокий риск тромбогеморрагических осложнений. При наличии дополнительных факторов риска (генетическая тромбофилия/носительство полиморфизмов генов тромбофилии) необходим более частый мониторинг состояния свертывающей системы крови.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПЗ биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, холестерин, триглицериды, ЛДГ, СРБ) с целью верификации диагноза, диагностики сопутствующей патологии, оценки функции печени, почек, для необходимости консультации профильных специалистов, назначения сопроводительной терапии [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: уровень ЛДГ сыворотки крови является малым диагностическим критерием ПМФ. При повышенном уровне мочевой кислоты необходимо назначение препаратов, влияющих на обмен мочевой кислоты. При нарушении функции печени и почек необходимо назначение сопроводительной терапии. Гиперхолестеринемия является дополнительным фактором риска тромботических осложнений.

- Рекомендуется пациентам с МПЗ уровнем гемоглобина ниже референсных значений; пациентам с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин при отсутствии мутаций гена JAK2; пациентам с тромбоцитозом при отсутствии мутаций JAK2, MPL, CALR исследование обмена железа (ферритин, сывороточное железо) с диагностической целью [13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при МПЗ, в частности ПМФ, анемия может носить смешанный генез (анемия хронических заболеваний и железодефицитная). Исследование обмена железа позволит определить ведущую причину анемического синдрома и назначить патогенетическую терапию. Дефицит железа является одной из ведущих причин вторичного тромбоцитоза. Наследственный гемохроматоз сопровождается повышением уровня железа сыворотки крови, повышением гемоглобина и гематокрита.

- Рекомендуется определение фолиевой кислоты, витамина B₁₂ пациентам с гиперхромной макроцитарной анемией для выбора лечебной тактики в терапии анемического синдрома у пациентов с ПМФ и анемией [13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется исследовать уровень эритропоэтина (ЭПО) сыворотки крови у пациентов с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин для верификации диагноза [9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: определение ЭПО сыворотки крови является малым диагностическим критерием при установлении диагноза ИП. Субнормальный ЭПО при отсутствии мутации JAK2V617F является основанием для исследования мутации гена JAK2 в 12 экзоне. Исследование уровня ЭПО сыворотки крови необходимо для дифференциальной диагностики в группе МПЗ.

- Рекомендуется исследование прямой пробы Кумбса, ретикулоцитов у пациентов с МПЗ с симптомами анемии (при отсутствии других причин анемии) для исключения гемолитической анемии [12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование периферической крови (качественная ПЦР на наличие мутации V617F гена JAK2, на наличие мутации W515 L/K гена MPL, секвенирование по Сэнгеру на наличие мутаций в 9 экзоне гена CALR) всем пациентам с подозрением на Ph-негативное МПЗ для верификации диагноза [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выявление мутации JAK2V617F с высокой степенью вероятности позволяет установить диагноз ИП у пациентов с соответствующей клинической картиной; выявление мутаций JAK2V617F, MPLW515L/K, в 9 экзоне гена CALR с высокой степенью вероятности позволяет установить диагноз ПМФ или ЭТ у пациентов с соответствующей клинической картиной. Молекулярно-генетическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику как в группе МПЗ, так и между МПЗ и вторичными эритроцитозом, тромбоцитозом, миелофиброзом. Однако в 10% случаев МПЗ не выявляются "драйверные" мутации.

- Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование периферической крови (качественная ПЦР на наличие мутации в 12 экзоне гена JAK2) пациентам с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин при отсутствии мутации V617F гена JAK2 для верификации ИП [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: мутации 12 экзона гена JAK2V617F выявляются в 2 - 5% наблюдений при ИП.

- Рекомендуется всем пациентам с МПЗ и выявленной мутацией JAK2V617F определение аллельной нагрузки мутантного JAK2V617F для верификации диагноза [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХМЛ и в случае затруднений при проведении дифференциальной диагностики Ph-негативных МПЗ с ХМЛ ПЦР исследование (качественное) на ген BCR-ABL1 (транскрипты p210, p190, p230) для верификации диагноза [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется стандартное цитогенетическое исследование костного мозга у пациентов с нетипичной клинической, морфологической картиной заболевания, при отсутствии мутаций генов JAK2, CALR, MPL; всем кандидатам на алло-ТГСК с целью оценки цитогенетических факторов риска [8, 9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Частота выявления хромосомных аберраций до 10% на момент постановки диагноза. Выявление хромосомных аберраций при стандартном цитогенетическом исследовании является неблагоприятным прогностическим критерием при определении степени риска в шкалах DIPSS+ и GPSS. Тактика ведения пациентов с МПЗ базируется на определении прогностической группы.

- Рекомендуется определить маркеры гепатита B (HBsAg), IgG-антитела к вирусу гепатита C, маркеры сифилиса, ВИЧ типов 1, 2 всем пациентам перед проведением инвазивных процедур для определения сопутствующей патологии [8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется исследование артериального pO2, pCO2 пациентам с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин при отсутствии мутаций генов JAK2, MPL, CALR с целью выявления дополнительных причин для эритроцитоза, повышения концентрации гемоглобина, повышения гематокрита [8, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)