Примерная форма. Заключение по квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания как страхового случая

Примерная форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПО КВАЛИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ЛИБО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

См. данную форму в MS-Word.

Несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел

(произошло) "__" __________ ____ г.

в ____ час ___ мин. с ____________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего

__________________________________________________________________

профессия (должность) пострадавшего

__________________________________________________________________

наименование, юридический адрес организации, в которой произошел

несчастный случай (профзаболевание), регистрационный номер

__________________________________________________________________

отрасль (подотрасль) экономики по ОКОНХ

Нами,

__________________________________________________________________

Ф.И.О. работников исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

__________________________________________________________________

указать наименование исполнительного органа Фонда,

должность работника исполнительного органа Фонда

__________________________________________________________________

На основании представленных документов (указать):

__________________________________________________________________

Приходим к заключению о квалификации случая как:

- Страхового случая

- Нестрахового случая (ненужное зачеркнуть)

Краткая мотивировка заключения

__________________________________________________________________

____________________________________________________ _____________

Ф.И.О. проводивших экспертизу подпись дата