Приложение N 3. Акт технического освидетельствования (рекомендуемый образец)

_____________________________

(наименование владельца

объекта электроэнергетики)

"Утверждаю"

_________________ Ф.И.О.

(подпись)

"__" ________________ 20__ г.

Акт N ____

технического освидетельствования

_______________________________________________________________

(наименование объекта технического освидетельствования)

1. Комиссия в составе:

Председатель: _____________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии: ___________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

действовала с "__" _____________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. на

основании (основание для выполнения технического освидетельствования -

номер распорядительного документа) и выполнила техническое

освидетельствование ______________________________________________________.

(наименование объекта технического освидетельствования)

2. Комиссией рассмотрены следующие материалы:

2.1. Схемы: __________________________________________________________;

2.2. Проект: _________________________________________________________;

2.3. Инструкции: _____________________________________________________;

2.4. Другое: _________________________________________________________.

3. Комиссией установлено следующее:

3.1. Индекс технического состояния объекта технического

освидетельствования (техническое состояние для оборудования, к которому

не применим расчет индекса технического состояния);

3.2. Объект технического освидетельствования отвечает требованиям

эксплуатационной документации, не имеет дефектов, препятствующих дальнейшей

работе, и может эксплуатироваться без ограничений и дополнительных

технических мероприятий до следующего технического освидетельствования/

имеет дефекты, но допускается к работе при проведении соответствующих

технических мероприятий (указываются сроки и мероприятия)/имеет

значительные дефекты, его эксплуатация сопряжена с высокой вероятностью

технологических нарушений и должна быть прекращена (указываются срок вывода

из эксплуатации и обоснование).

4. Очередное техническое освидетельствование объекта технического

освидетельствования необходимо провести не позднее "__" ___________ 20__ г.

Председатель: ___________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Члены комиссии: _________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)