2.3. Лабораторная диагностика

- У всех пациентов с подозрением на ХЛЛ/ЛМЛ или выявленным ХЛЛ/ЛМЛ при первичном или повторном приеме, при оценке ремиссии через 2 месяца после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов для верификации диагноза, уточнения активности заболевания, возможности проведения терапии и/или (в случае ранее проведенной терапии) - развития нежелательных явлений лечения [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В окрашенных препаратах периферической крови клетки ХЛЛ имеют морфологию малых лимфоцитов с узким ободком цитоплазмы, плотным ядром, глыбчатым хроматином, без отчетливого ядрышка. Реже встречается морфология активированных лимфоцитов - с более широким ободком цитоплазмы синего цвета или краевой базофилией. Среди лимфоцитов около 5% могут составлять атипичные клетки (с расщепленными, складчатыми ядрами), а также пролимфоциты - более крупные клетки с неравномерно распределенным хроматином в ядре, 1 - 2 нуклеолами, что не противоречит диагнозу ХЛЛ. Для ХЛЛ характерно выявление в крови разрушенных клеток - теней Гумпрехта. При выявлении более 55% пролимфоцитов в крови диагностируют пролимфоцитарный лейкоз, вариант которого (B- или T-клеточный) устанавливается при иммунофенотипировании [40].

- При подозрении на ХЛЛ у пациентов с лимфоцитозом более 5000 B-лимфоцитов в мкл рекомендуется выполнить иммунофенотипическое исследование лимфоцитов крови (ИФТ) методом проточной цитофлуориметрии с целью верификации диагноза [9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Диагноз ХЛЛ устанавливают при выявлении в крови >= 5000 B-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови, при условии, что лимфоцитоз сохраняется более 3 месяцев. Клональность B-лимфоцитов должна быть подтверждена с помощью иммунофенотипирования. Рекомендуемая для диагностики ХЛЛ минимальная диагностическая панель должна включать следующие маркеры: CD19, CD5, CD23, CD20, каппа, лямбда. В качестве дополнительных диагностических маркеров рекомендуется использовать CD43, CD200, CD79b, CD81. Часто рекомендуемые, но необязательные для диагностики и мониторирования опухолевой популяции ХЛЛ - CD22, FMC7, CD38. Классический фенотип клеток ХЛЛ характеризуется экспрессией B-клеточных антигенов CD19, CD20, CD22, CD79b в сочетании с "T-клеточным" маркером CD5 и активационным - CD23. Опухолевые клетки экспрессируют один тип легкой цепи иммуноглобулинов (каппа или лямбда). Интенсивность экспрессии B-клеточных антигенов (CD20, CD22, CD79b), а также поверхностных иммуноглобулинов на клетках ХЛЛ ниже, чем на нормальных B-лимфоцитах. Тем не менее, можно встретить немало случаев, когда фенотип опухолевых клеток не вполне соответствует ХЛЛ.

- При подозрении на ЛМЛ у пациентов без клинического лимфоцитоза в крови, а также у пациентов с подозрением на трансформацию рекомендуется выполнить биопсию лимфатического узла (очага поражения) для верификации диагноза [10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: В гистологических препаратах морфологический субстрат представлен диффузным ростом небольших лимфоидных клеток с округлыми ядрами, комковатым хроматином, без отчетливых ядрышек. В срезах ткани лимфатического узла нередко присутствуют фолликулоподобные структуры - псевдофолликулы, так называемые зоны роста, представленные увеличенным количеством параиммунобластов, клеток с морфологией пролимфоцитов с различимыми ядрышками. Детальное гистологическое описание дается в соответствующих разделах рекомендаций. При прогрессии ХЛЛ размер этих псевдофолликулов увеличивается, они могут сливаться. У 3 - 5% пациентов с ХЛЛ и ЛМЛ развивается диффузная B-крупноклеточная лимфома или лимфома Ходжкина. Появление крупноклеточной лимфомы на фоне ХЛЛ называется синдромом Рихтера. Появление лимфомы Ходжкина на фоне ХЛЛ называется ходжкинской трансформацией. Во всех случаях локального быстрого увеличения лимфоузлов или существенного изменения клинической картины болезни (появления B-симптомов - внезапной потери веса, ночной потливости) необходимо выполнить биопсию лимфатического узла, костного мозга или экстранодального очага. Синдром Рихтера констатируется только на основании гистологического исследования.

- Всем первичным пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического для уточнения состояния пациента и выработки адекватной терапевтической тактики [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Биохимический анализ крови должен обязательно включать определение следующих параметров: ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, натрий, хлор, кальций, -2 микроглобулин.

- Всем первичным пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение коагулограммы для уточнения состояния пациента и выработки адекватной терапевтической тактики [40 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Коагулограмма должна включать определение следующих параметров: протромбин, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, плазминоген, D-димер.

- Всем первичным пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение прямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса) для уточнения наличия гемолитических осложнений ХЛЛ [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем первичным пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления сопутствующей патологии и выработки адекватной терапевтической тактики [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем первичным пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора) для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после терапии [40].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств C)

- Всем пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ перед проведением терапии анти-CD20 антителами или ибрутинибом**, рекомендуется выполнение развернутого вирусологического обследования для выявления маркеров вируса гепатита B с целью уточнения риска и в случае необходимости профилактики реактивации вирусного гепатита [11], которое должно включать:

1. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

2. Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

3. Определение антител к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

4. Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Этому вопросу применительно к ХЛЛ уделяется особое внимание, поскольку клетки ХЛЛ являются дополнительным резервуаром для вируса гепатита B. Значение маркеров вирусного гепатита B представлено в Приложении Г2.

- Всем первичным пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) для уточнения необходимости одновременного проведения противоопухолевой и антиретровирусной терапии [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с подозрением на ХЛЛ/ЛМЛ рекомендуется выполнить получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсию костного мозга) для оценки объема поражения костного мозга и состояния остальных ростков кроветворения, исключения поражения костного мозга другими опухолями и инфекциями, а также для получения исходного образца костного мозга, необходимого для сравнения с образцом, полученным после проведения терапии [10] в следующих случаях:

1. Первичным пациентам - перед началом терапии (не обязательно, но желательно)

2. При подозрении на трансформацию

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Гистологический диагноз ХЛЛ устанавливается при наличии в костном мозге диффузного лимфоидного пролиферата из мономорфных клеток небольшого размера с округлыми ядрами, комковатым хроматином, в зависимости от условий фиксации - без/с неотчетливыми ядрышками, с тонкостенными сосудами капиллярного/венулярного типа; обычно разрозненно расположены крупные клетки с морфологией параиммунобластов, иногда присутствуют псевдофолликулы (пролиферативные центры). При иммуногистохимическом исследовании лимфоидный пролиферат характеризуется экспрессией CD20 (гетерогенная по интенсивности, преимущественно слабая мембранная реакция), CD79a, IgM, ядерной экспрессией PAX 5, LEF1 (ядерная реакция), коэкспрессией CD5 (мембранная реакция) и CD23 (мембранная реакция), CD43 при отсутствии экспрессии CD10, BCL-6, Cyclin D1. Экспрессия LEF1 (ядерная экспрессия) более интенсивно выражена в клетках пролиферативных центров, в клетках с морфологией пролимфоцитов. Для клеток пролиферативных центров характерна более интенсивная экспрессия CD20, IgM, LEF1, иногда часть клеток псевдофолликулов (пролиферативных центров) экспрессирует cyclin D1 - слабая ядерная реакция, без Индекс пролиферативной активности Ki-67 - невысокий, обычно составляет 5 - 15% позитивных клеток в зонах диффузного мелкоклеточного инфильтрата. При иммуногистохимическом исследовании на парафиновом материале может отсутствовать экспрессия CD5 (до 20 - 25% случаев). Экспрессией BCL-2 характеризуются все варианты мелкоклеточных B-клеточных лимфом, коэкспрессия IgM и IgD характерна для лимфоцитарной лимфомы и лимфомы из клеток мантии. Экспрессия LEF1 характерна для лимфоцитарной лимфомы с трансформацией в диффузную B-клеточную крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) и позволяет провести дифференциальную диагностику с CD5 диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомой.

Получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия костного мозга) не требуется для подтверждения и формулирования диагноза ХЛЛ/ЛМЛ.

Биопсия костного мозга является не обязательной, но желательной процедурой перед началом терапии. Хронический лимфолейкоз нередко сочетается с другими опухолями, которые могут метастазировать в костный мозг и выявляться только по биопсии и даже быть причиной цитопении. Иммунохимиотерапия флударабин-содержащими режимами нередко осложняется цитопениями. Наличие исходного образца костного мозга позволяет дифференцировать прогрессию, аплазию, развитие миелодиспластического синдрома/ОМЛ, аутоиммунные цитопении.

- Всем пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ на момент установления диагноза, после каждой иммуносупрессивной терапии и после каждой тяжелой бактериальной инфекции рекомендуется определение иммунного статуса для уточнения риска развития инфекционных осложнений терапии и необходимости назначения соответствующей профилактики [7].

1. Исследование уровня иммуноглобулина A в крови

2. Исследование уровня иммуноглобулина M в крови

3. Исследование уровня иммуноглобулина G в крови

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ на момент установления диагноза и 1 раз в 1 - 2 года рекомендуется определение уровня витамина D как одного из прогностических и предикторных показателей при этом заболевании [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Дефицит витамина D у пациентов ХЛЛ ассоциируется с меньшим временем до назначения терапии, меньшей длительностью ремиссии, меньшей общей выживаемостью.