Медицинская характеристика (Форма N 3)

Медицинская характеристика

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего

(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)

находится на медицинском обеспечении в ____________________________________

(наименование медицинского

___________________________________________________________________________

подразделения соединения (воинской части, организации) войск

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации)

с "__" __________________ ___ г., находится (находился) под диспансерным

(месяц прописью)

наблюдением по поводу

___________________________________________________________________________

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

___________________________________________________________________________

всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий),

___________________________________________________________________________

заболеваний, даты начала и прекращения снятия с диспансерного наблюдения)

За период прохождения военной службы (службы) обращался за медицинской

помощью по поводу _________________________________________________________

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений

___________________________________________________________________________

слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний, даты обращения за медицинской помощью)

Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ________________

Сведения о результатах медицинских обследований, медицинских осмотров,

диспансеризаций, диспансерного наблюдения _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Влияние исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных

обязанностей) на состояние здоровья _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз _______________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур

___________________________________________________________________________

и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего

___________________________________________________________________________

(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации увечий

___________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний; при отсутствии увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Врач

________________________________ _________________ ________________________

(воинское (специальное) звание) (инициал имени, (подпись и личная

фамилия) печать врача)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

---------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

---------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к медицинской характеристике

(подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего

медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную

приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н <1>)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год

___________________________________________________________________________

рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

освидетельствован _________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от "__" __________________ ____ г.

(месяц прописью)

N______

___________________________________________________________________________

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех

___________________________________________________________________________

установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и

заключение военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.