2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнить биопсию новообразования [7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. В случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании гистологического исследования, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую) и получить материал для цитологического анализа [7].

- Рекомендуется выполнить ЭГДС [7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли в органах билиопанкреатодуоденальной зоны [7].

- Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием [7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: КТ органов брюшной полости и грудной клетки позволяет (а) визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь с близлежащими органами и крупными сосудами, (б) выявить метастазы опухоли [7].

- Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки при невозможности выполнения КТ [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография, способна выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Минимально допустимый объем обследования предполагает выполнение рентгенографии органов грудной клетки [7].

- Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости и малого таза при невозможности выполнения КТ [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарий: УЗИ - наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов и тканей на наличие метастазов. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки инвазии сосудов, что важно при оценке резектабельности. Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ исследованием малого таза в связи с риском метастазирования в придатки матки [7].

- Рекомендуется выполнить ангиографию при планировании хирургического лечения [7]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: ангиография применяется для установления резектабельности опухоли поджелудочной железы при сомнительных и недостаточных для решения указанной задачи данных КТ [7].

- Рекомендуется выполнить эндосонографию для навигации при выполнении биопсии или при необходимости дополнительной оценки распространенности опухоли [8 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: эндосонография является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе 12-перстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды [8]. Эндосонография может служить методом визуализации при выполнении биопсии новообразования [9]. Кроме того, нейролизис чревного сплетения может быть выполнен с помощью эндосонографии как метода визуализации [10]

- Рекомендуется выполнить ЭРХПГ при наличии механической желтухи, требующей выполнения стентирования общего желчного протока [7]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: ввиду сложности и вероятности осложнений данный метод в настоящее время наиболее часто используется при выполнении стентирования общего желчного протока при механической желтухе. Метод высокоинформативен в установлении опухолевой природы изменений в поджелудочной железе. Он может быть использован при необходимости дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита. ЭРХПГ позволяет осуществить забор материала для морфологического исследования [7].

- Рекомендуется выполнить МРТ с внутривенным контрастированием при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить/исключить другими методами или МРХПГ при наличии механической желтухи, требующей миниинвазивного дренирования желчных протоков [7]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: МРТ с большей чувствительностью и специфичностью способна визуализировать метастазы рака в печени, поэтому рекомендуется при подозрении на наличие метастазов в печени, когда их подтверждение изменит тактику лечения. MRCP позволяет судить о природе стриктуры панкреатического протока, внутри- и внепеченочных желчных протоков, что сделает необязательным в дальнейшем выполнение ЭРХПГ [7].

- Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования [11]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий: добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87% [11]. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.

- Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

- Рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине или при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

- Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

- Рекомендуется выполнить ЭКГ [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)