3.3 Иное лечение

- Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) рекомендована пациентам с ДРЩЖ при врастании опухоли в соседние органы, при невозможности ее радикального удаления или с паллиативной целью.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Проведение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при ДРЩЖ малоэффективно или не вообще эффективно.

Послеоперационная ДЛТ проводится с 10 - 14 дня после нерадикального хирургического лечения по методике традиционного фракционирования на область опухолевой инвазии до СОД 50 - 56 Гр.

- Рекомендовано проведение радиойодтерапии через 2 - 3 недели после завершения ДЛТ [3, 4, 6 - 7, 10 - 11, 13, 15, 24, 54 - 57].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- Химиотерапия не рекомендована.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Ее использование ограничено случаями прогрессирования заболевания, где невозможно выполнить хирургическое вмешательство, радиойодтерапию или применить другие лечебные методы.

- В настоящее время таргетная терапия не рекомендована к применению, так как эффективность и безопасность лекарственных препаратов данной группы при применении у пациентов детского возраста не изучена.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Резистентность может отмечаться изначально либо развивается в процессе лечения. Согласно статистике, примерно, у 10 - 15% пациентов с ДРЩЖ, получающих терапию радиоактивным йодом, развивается резистентность к данному виду лечения, что, в дальнейшем, ведет к ухудшению прогноза в отношении выживаемости. Практика показала, что эффект от проведения химиотерапии, облучения, биотерапии, использования производных ретиноидов у таких пациентов практически отсутствует. Сегодня речь идет об обязательном применении таргетной терапии - генно-ориентированной и молекулярно-ориентированной - которая блокирует пути онкогенной пролиферации и прогрессирования и, кроме того, может восстанавливать способность клетки к накоплению радиоактивного йода. В исследовательских центрах ведутся работы по разработке критериев для применения таргетной терапии у детей и подростков при резистентном к терапии радиоактивным йодом дифференцированном РЩЖ и распространенном МРЩЖ (с отдаленными метастазами и без них). Таргетные препараты оказывают в основном цитостатическое, а не цитотоксическое действие, и направленно действуют на белки, участвующие в канцерогенезе и определяющие способность опухоли к прогрессии и метастазированию. Для того чтобы назначить таргетную терапию, необходимо заключение эксперта. Радиологи должны выработать четкий свод критериев, когда пациента нужно перевести на лечение "сорафенибом**". В настоящее время единственным препаратом, который рекомендован управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA, USFDA) в качестве препарата выбора при неэффективности радиойодтерапии, является мультикиназный ингибитор сорафениб. В исследовании 3-й фазы применения "сорафениба" при высокодифференцированном РЩЖ, резистентном к радиойодтерапии, было обнаружено значительное увеличение выживаемости без прогрессирования в группе пациентов, получавших сорафениб** - почти в 2 раза. МЗ РФ 19 марта 2014 года зарегистрировало инновационный мультикиназный ингибитор препарат "сорафениб**" для лечения взрослых пациентов (дети и подростки не включены!) с местно-распространенным или метастатическим дифференцированным РЩЖ, резистентным к терапии радиоактивным йодом. "Сорафениб**" ингибирует множество киназ (Raf, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-B, KIT, FLT-3 и RET), которые, как считается, участвуют в регуляции, как пролиферации (деления) клеток, так и ангиогенеза (развития кровеносных сосудов) - двух важных процессов, которые способствуют росту раковой опухоли. При нерезектабельном местно-распространенном и метастатическом МРЩЖ в России разрешен к применению у взрослых ингибитор протеинтирозинкиназы - "вандетаниб**", регистрационный номер ЛП-002238, дата регистрации 19.09.2013. "Вандетаниб" - ингибитор тирозинкиназы с активностью относительно VEGFR (преимущественно VEGFR-2) и EGFR, а также протоонкогена RET [3, 6, 7, 8, 9].