4. Реабилитация

Проблема медицинской и социальной реабилитации детей и подростков, излеченных от РЩЖ, до настоящего времени еще полностью не решена. Плохо скомпенсированные гормональные нарушения (тиреоидная и паратиреоидная недостаточность), другие последствия лечения (грубые послеоперационные рубцы, нарушения лимфообращения и кровообращения в области шеи, фиброз легочной ткани) могут приводить к снижению уровня качества жизни после завершения лечения и пациента, и его семьи. С учетом того, что доля выживших пациентов, получавших лечение по поводу ДРЩЖ в детском возрасте, приближается к 95 - 98%, при длительном наблюдении за здоровьем бывших пациентов должны принимать участие не только онкологи и эндокринологи, но и генетики, гинекологи-эндокринологи, репродуктологи, психологи и другие специалисты.

- Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-педагогической помощи ребенку, а также социально-психологическую поддержку семьи [3, 6 - 7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

- При папиллярном и фолликулярном РЩЖ независимо от объема произведенной операции настоятельно рекомендована супрессивная гормональная терапия (СГТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: роль ТТГ-супрессирующей терапии после операции преследует две цели: первой целью является коррекция гипотиреоза путем назначения дозировки для достижения нормальных уровней тиреоидных гормонов в крови. Вторая цель преследует подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных раковых клеток путем подавления секреции ТТГ до уровня <= 0,1 мЕ/л. Обоснование и рекомендации:

а) У пациентов, находящихся в полной ремиссии в течение длительного наблюдения (не менее 3-х лет), нет необходимости далее подавлять эндогенную секрецию ТТГ, поэтому режим лечения может быть изменен с супрессивного на заместительный;

б) левотироксин натрия** является препаратом выбора. Использование трийодтиронина неприемлемо для долговременного лечения пациентов РЩЖ и его использование ограничено коротким периодом быстрой коррекции гипотиреоза или в схеме подготовки пациентов для СВТ. Изначально доза левотироксина натрия** должна быть достаточной для снижения уровня ТТГ в сыворотке крови до значения <= 0,1 МЕ/л. Нет данных, что большее подавление уровня ТТГ (0,05 или ниже) приводит к улучшению прогноза. Уровень ТТГ контролируется как минимум спустя 1 месяц после начала лечения. Доза левотироксина натрия**, в дальнейшем, корректируется путем уменьшения или увеличения ее на 25 мкг/сут с повторным контролем сывороточного ТТГ через 3 месяца. При достижении оптимальной дозировки левотироксина натрия** необходимость контроля уровня СТ₄ и СТ₃ в сыворотке крови отпадает (делать не обязательно), а уровень ТТГ в крови контролируется каждые 6 - 12 месяцев; в) ТТГ - супрессивную терапию (уровень ТТГ в сыворотке крови <= 0,1 мЕ/л) необходимо проводить у пациентов с признаками персистенции заболевания (включая случаи определяемого в крови уровня ТГ при отсутствии иных проявлений опухоли); г) у пациентов высокой группы риска, у которых достигнута несомненная ремиссия на фоне лечения, супрессивная терапия рекомендуется в течение 3 - 5 лет; д) у пациентов низкой группы риска после адекватно проведенного лечения риск развития рецидива очень низкий (< 1%), поэтому доза левотироксина натрия** может быть сразу же снижена при условии удержания уровня ТТГ в сыворотке крови в пределах нижнего диапазона нормальных значений (между 0,5 и 1 <= 0,1 мЕ/л); е) лучше всего, чтобы лечение левотироксином натрия** осуществлялось эндокринологами или другими членами междисциплинарной команды специалистов. Доза левотироксина натрия** принимается один раз в день, утром натощак за 20 - 30 минут до завтрака; е) побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза вследствие вторичной супрессии ТТГ чаще всего проявляются кардиальными симптомами и костным разрежением. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны если подобрана подходящая доза левотироксина натрия** и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней СТ₄ и СТ₃ в крови; ж) в случае беременности доза левотироксина натрия** может потребовать корректировки на основе результата измерения ТТГ. В случае документально подтвержденной стабильной ремиссии оптимальный уровень ТТГ должен находиться в пределах нижнего диапазона нормальных значений, однако в случае проявлений персистенции болезни или при высоком риске рецидива уровень супрессии ТТГ должен быть ниже 0,1 мЕ/л. В любом случае продолжительность СТТ должна быть не менее: 5 лет - при микрокарциноме T1N0-1M0 при отсутствии рецидива и/или метастазов; 10 лет - при стадии T23N0-1M0 если за этот период не было рецидива и метастазов. Дозировка препарата левотироксина натрия** подбирается из расчета: а) при выполнении гемитиреоидэктомии (ГТЭ), у лиц младше 20-летнего возраста - 2,5 - 3 мкг/кг массы тела/сутки; б) при выполнении ТЭ, у лиц младше 20-летнего возраста - 3 - 3,3 мкг/кг массы тела/сутки; в) при выполнении ГТЭ, у лиц старше 20 летнего возраста - 2,5 мкг/кг массы тела/сутки; г) при выполнении ТЭ, у лиц старше 20 летнего возраста - 2,5 - 2,8 мкг/кг массы тела/сутки. Коррекция дозы левотироксина натрия** может осуществляться через 1 месяц после назначения препарата по результатам гормонального исследования (ТТГ, свободного Т4). Доза считается адекватно подобранной, если при эутиреоидном клиническом состоянии пациента, в сыворотке крови уровень ТТГ не превышает нижнюю границу нормы (менее 0,2 - 0,5 Мед/л), значения тиреоидных гормонов нормальные или уровень свободного или общего трийодтиронина (СТ₃ или ОТ₃) может быть в пределах нормы, а уровень свободного или общего тироксина (СТ₄ или ОТ₄) - несколько превышать верхнюю границу нормальных значений. Важно, чтобы прием тиреоидных гормонов временно прекращается только перед радиойодлечением или радиойоддиагностикой (отмена за 1 мес. в случае приема левотироксина натрия** или за 10 дней в случае приема трийодтиронина).

- В послеоперационном периоде на фоне проведения супрессивной терапии левотироксином натрия** рекомендовано определение уровня опухолевого маркера ТГ (тиреоглобулина) в сыворотке крови, диагностическая ценность которого очень высока [3, 6 - 7].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)