3.1.2 Апластический РЩЖ

- При операбельном недифференцированном РЩЖ рекомендовано комбинированное лечение с проведением на первом этапе дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) в режиме традиционного фракционирования СОД 40 Гр. на первичный очаг и зоны регионарного лимфооттока и ТЭ на втором этапе.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ТЭ выполняется с удалением пораженных лимфатических узлов (операция Крайля) или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 2 - 3 недели после проведения ДЛТ.

- При рецидиве недифференцированного РЩЖ рекомендована ДЛТ в СОД 30 - 40 Гр. и полихимиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

При недифференцированном РЩЖ ДЛТ по радикальной программе до СОД 60 Гр рекомендована только в неоперабельных случаях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендованы следующие лекарственные препараты для полихимиотерапии - доксорубицин**, блеомицин**. цисплатин** и этопозид**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При недифференцированном РЩЖ всем пациентам рекомендовано проведение заместительной терапии левотироксином натрия**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- В послеоперационном периоде рекомендовано проведение ларингоскопии всем пациентам.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в зависимости от размера первичной опухоли постхирургический паралич возвратного гортанного нерва наблюдается редко (< 2% случаев), при условии, что пациент оперирован опытным хирургом. Преходящая дисфункция голоса встречается гораздо чаще и разрешается спонтанно у большинства пациентов в течение 1 - 6 месяцев. Более высокая частота осложнений наблюдается в том случае, если операция выполняется непрофильными хирургами.

- После ТЭ в послеоперационном периоде настоятельно рекомендовано в целях профилактики гипокальциемических судорог аналог витамина Д3 - альфакальцидол** вместе с препаратами кальция.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- В целях профилактики развития гипо- и гиперкальциемии рекомендовано после ТЭ через 8 часов, на следующий день и далее ежедневно до стабилизации клинических и биохимических показателей проводить исследования общего и ионизированного кальция в крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: После тиреоидэктомии с или без паратиреоидной трансплантации гипокальциемия возникает в одной трети случаев. Необходимо обращать внимание на симптомы гипокальциемии, лабораторные признаки гипокальциемии - уровень общего кальция менее 2,1 ммоль/л, ионизированного кальция менее 0,95 ммоль/л (критический уровень менее 0,8 ммоль/л).

- В целях профилактики развития гипокальциемии настоятельно рекомендован динамический контроль уровня магния, фосфора и паратгормона в сыворотке периферической крови в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

В случае, если уровень общего кальция ниже 2,1 ммоль/л настоятельно рекомендовано назначение 0,5 мкг альфакальцидола**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- В случае, если ионизированный кальций меньше 0,95 ммоль/л или если у пациента наблюдаются симптомы гипокальциемии, рекомендовано

1. в/в введение 10 мл 10%-ного раствора кальция в течение 10 минут, затем 1 - 2 мг/кг/час в течение 4 - 5 часов (через инфузомат);

2. назначить аналог витамина Д3 0,5 - 2 мкг - альфакальцидол** и кальций в таблетированном виде (1 - 4 г) 5 раз в день для максимальной абсорбции из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- В случае развития постоянного гипопаратиреоза настоятельно рекомендовано назначение заместительной терапии с использованием гормональной формы витамина Д (1,25-дигидроксивитамин Д₃) в дозе 25 - 50 нг/кг/сутки на фоне удовлетворения физиологической потребности в кальции по возрастной норме путем расширения пищевого рациона или таблетированными препаратами кальция.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- В целях профилактики гипотиреоза всем пациентам после выполнения хирургического вмешательства по поводу дифференцированного РЩЖ (в объеме меньшем, чем ТЭ) необходимо назначение супрессивной терапии тиреоидными гормонами (левотироксин).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: за исключением случаев, когда идет подготовка к проведению радиойоддиагностики или радиойодтерапии.