Патогенетическая терапия

- Рекомендовано всем больным лептоспирозом в начальном лихорадочном периоде проводить дезинтоксикационную терапию с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: Введение излишней жидкости парентерально чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально рассчитывается из расчета физ. потребностей + патологические потери (с учетом лихорадки, одышки, рвот, жидкого стула и др.) и с особенной осторожностью при развитии почечной недостаточности.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия проводится с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10 мл/кг, электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5 - 10 дней [2, 3, 5, 6, 9].

- Рекомендовано в олигоанурическом периоде продолжение дезинтоксикационной терапии, борьба с азотемией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, коррекция ДВС-синдрома, предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, разрыв капсулы почек, кровоизлияния в жизненно важные органы, бактериальные).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано с целью коррекции уремической интоксикации осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором; внутривенные инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% раствора хлорида натрия**, аскорбиновой кислоты**, при тяжелых формах - 10 - 20% раствора альбумина;** прием энтеросорбентов (смекта**, полифепан, энтеросгель); для снижения белкового катаболизма ингибиторы протеаз, парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман), с осторожностью вводят растворы гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) при выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких) [5, 6, 7, 8].

- Рекомендовано при выраженных нарушениях функции печени проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов путем использования одного из перечисленных антигипоксантов и гепатопротекторов (Инозин** - 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5 - 7 дней, Глицирризиновая кислота + фосфолипиды** - детям старше 12 лет 1 таб 2 - 3 раза в сутки, Витамин E - 200 мг 2 раза в сутки, Тиоктовая кислота** - детям старше 6 лет 12 - 24 мг 2 - 3 раза в сутки), а также растительных гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнистой** - 0,2 г 2 - 3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2 - 3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3 - 4 недели.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: Использование препаратов этой группы возможно при отсутствии выраженного синдрома холестаза.

- Рекомендовано больным с желтушной формой лептоспироза проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (Дротаверин** - 10 - 20 мг в зависимости от возраста 1 - 2 раза в сутки, Папаверин** 5 - 20 мг в зависимости от возраста 2 - 3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт** - 0,2 г 3 раза в сутки, Урсодезоксихолевая кислота** - 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, Холагол** - 15 мг 3 раза в сутки). Длительность курса 2 - 3 недели [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе, и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления "пестрого стула" и осветления мочи.

- Рекомендуется при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии, с целью борьбы с ИТШ назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах** - 10 - 30 мг/кг/сутки парентерально.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: Пациенты с признаками ИТШ подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. С целью восстановления ОЦК вводят глюкозосолевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1); для оптимизации гемодинамики глюкокортикостероиды (преднизолон**) в разовой дозе от 2 - 3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин** (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия, для купирования ДВС-синдрома показаны ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250 мг/сутки; апротинин** 1 - 2 - 5 тыс. ЕД/сутки, введение каждые 3 - 4 часа), кислородотерапия, подключение ИВЛ. Мочегонные препараты рекомендуются только после нормализации гемодинамики, предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид** 0,5 - 1 мг/кг). Купирование психомоторного возбуждения проводят седативными препаратами: оксибутират натрия** 100 мг/кг в/м или в/в в 30 - 50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10 - 20 мг внутримышечно 2 - 3 раза в сутки. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления [1, 2, 5, 6, 7, 8, 10].

- Рекомендовано при неэффективности консервативных мероприятий проведение экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8 - 12 день болезни.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Показаниями к гемодиализу являются олигоанурия более 3 - 4 дней или анурия в течение суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии. Также учитываются лабораторные показатели: азотемия - мочевина более 26 - 30 ммоль/л, креатинин более 700 - 800 мкмоль/л; гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с BE - 6 ммоль/л и выше, pH 7,25 и ниже. Определяющими показаниями являются клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа. Противопоказаниями к гемодиализу являются ИТШ декомпенсированный, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт аденогипофиза, массивное кровотечение, спонтанный разрыв почки [6, 7, 8, 10].