Медикаментозное лечение

- Рекомендуется этиотропная терапия инфекции, подтвержденной бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальную, противовирусную) [4].

- Рекомендуется лечение СН (см. клинические рекомендации по терапии острой и хронической СН) [1, 2, 3, 4].

- Рекомендуется проведение индивидуально обоснованной патогенетической терапии: противовоспалительной (иммуносупрессивной), антиферментной, антикоагулянтной, дезинтоксикационной, иммунотерапии [1, 2, 3, 4].

- При наличии электролитных нарушений необходима их коррекция (по стандартным правилам).

- Рекомендовано назначение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2 - 4 недель, так как причиной миокардита может быть вирусно-бактериальная ассоциация, а также для профилактики осложнений в раннем возрасте; при подозрении на эндокардит, далее коррекция терапии по данным результатов посевов [2, 4].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

- Противовирусная терапия. Противовирусная терапия эффективна только в период непосредственного проникновения вируса в организм или вскоре после этого. В настоящее время противовирусные средства не рекомендованы к использованию в лечении острого миокардита [3].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)

Комментарии: При документированной вирусной этиологии генерализованного инфекционного процесса, на фоне которого подозревается поражение миокарда (при отсутствии данных биопсии миокарда), могут использоваться:

- при герпетической инфекции ацикловир^Ж (Код АТХ: J05AB01) 60 мг/кг/сутки в неонатальном периоде в/в капельно 3 р/день не менее 14 дней, детям от 3 мес до 12 лет - по 5 мг/кг (250 мг/м² поверхности тела), per os^Ж,ВК у детей старше 2 лет по 200 мг 4 раза в сутки не менее 5-ти дней;

- при Herpes simplex 1, 2 типа - по 10 мг/кг каждые 8 ч; больным с нарушениями иммунной системы - одновременно с индукторами интерферона; при Эпштейн-Барр-вирусной инфекции инозин пранобекс (Код АТХ: J05AX05) 50 - 100 мг/кг/сут в 3 - 4 приема 7 - 10 дней;

- при цитомегаловирусной этиологии - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Код АТХ: J06BB09) в разовой дозе 2 мл/кг N 6; при ВИЧ-инфекции - зидовудин^ж (Код АТХ: J05AF01): per os 0,2 мл/кг/сут в 4 приема за 30 минут до еды, внутривенно капельно 0,15 мл/кг/сут в 4 приема в разведении на 5 - 10 мл 5% декстрозы^Ж в течение 30 - 60 минут.

- Лечение острой сердечной недостаточности при миокардитах рекомендуется осуществлять в соответствии с современными национальными рекомендациями, обеспечивается сочетанным применением диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)*, реже *, сердечных гликозидов (в низких дозах), метаболических и (по показаниям) иммунотропных средств.

- Не рекомендуется рутинное назначение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоидов, азатиоприна, циклоспорина) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) всем пациентам с миокардитом, так как современные доказательные исследования не подтвердили их эффективность и положительное влияние на отдаленный прогноз. Применение данных групп препаратов рекомендовано при доказанном аутоиммунном характере заболевания [2, 3].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств A).

- У пациентов с доказанным миокардиальным воспалением и левожелудочковой дисфункцией необходимость терапии иммуносупрессорами является спорной

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)

- Применение глюкокортикоидов (преднизолон^ж,вк, код АТХ: H02AB06, 3 - 5 мг/кг/сут парентерально, 1 - 2 мг/кг/с перорально) рекомендуется только при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей СН, при инфекционно-токсическом шоке, падении АД, в ряде случаев - при тяжелом поражении проводящей системы и тенденции к затяжному течению, без наличия персистентного вируса, при высоких титрах антител к структурам миокарда. Иммуносупрессия не показана при доказанной персистенции вируса, так как установлено отрицательное действие глюкокортикоидов на элиминацию возбудителя и репаративные процессы в миокарде. Назначение глюкокортикоидов в ранних стадиях, при недостаточном количестве нейтрализующих АТ, усугубляет течение миокардита [2, 3].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)

- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не рекомендовано назначать при лечении острого миокардита, так как имеются данные о замедлении репаративных процессов в миокарде с увеличением летальности [2, 3, 4, 8].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)

- Применение внутривенных иммуноглобулинов, включая специфические, не оказывает выраженного положительного влияния на течение миокардита и его исход и не рекомендуется в рутинной практике [2, 3, 4, 8].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)

Комментарии: применение в/в иммуноглобулинов может быть рекомендовано с заместительной и цитостатической целью в дозах до 2 г/кг/сутки при остром и прогрессирующем течении хронического миокардита, подозрении на коронариит (т.е. при выраженных признаках субэндокардиальной ишемии по ЭКГ), подозрении на синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) [2, 3, 4, 5, 7]. При тромбоцитопении и ДВС-синдроме рекомендуется как препарат выбора иммуноглобулин человека нормальный^Ж,ВК [IgG + IgA + IgM] (Код АТХ: J06BA02) в дозе 3 - 5 мл/кг/сутки, при цитомегаловирусной этиологии миокардита - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Код АТХ: J06BB09) [5, 6].

- Антиферментные средства рекомендуется назначать при высоких биохимических показателях острой фазы воспалительного синдрома (апротинин^Ж, код АТХ: B02AB01) 1000 АТрЕ/кг/сут, но не более 10 000 АТрЕ/сут) [2, 3, 5].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)

- Нет специфических рекомендаций по лечению нарушений ритма сердца при миокардитах - целесообразно назначение терапии в соответствии с национальными рекомендациями [1, 2, 3, 7, 8].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств A)

Комментарий: Препаратом выбора является амиодарон^Ж,ВК,* (Код АТХ: C01BD01) в дозе насыщения 10 - 20 мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 5 мг/кг/сут.