Фибрилляция предсердий

- Больные с фибрилляцией предсердий, имеющие ревматическое поражение клапанного аппарата сердца (прежде всего митральный стеноз), рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина K с целевым МНО 2 - 3 [193].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, ривароксабан**, дабигатран**, эдоксабан (препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации)) у больных, имеющих по крайней мере умеренный стеноз митрального клапана не рекомендуется [194].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B).

- Для установления риска тромбоэмболических осложнений и риска развития геморрагических осложнений рекомендовано использовать соответственно шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED [195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной фибрилляции предсердий определяется суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc.

Шкала CHA₂DS₂-VASc: Congestive heart failure (хроническая сердечная недостаточность), Hypertension (Артериальная гипертония), Age (возраст - старше 75 лет), Diabetes mellitus (сахарный диабет), Stroke (инсульт/ТИА/системные эмболии в анамнезе), Vascular disease (заболевание сосудов), Age (возраст 65 - 74 года), Sex category - (женский пол).

Шкала HAS-BLED: Hypertension (Артериальная гипертония), Abnormal renal-liver function (нарушение функции почек и/или печени), Stroke (перенесенный инсульт), Bleeding history or predisposition (кровотечение в анамнезе или наличие предрасположенности), Labile international normalized ratio (лабильный уровень МНО), Elderly (65 years) (возраст старше 65 лет), Drugs or alcohol concomitantly (употребление определенных лекарств или алкоголя).

- Терапия оральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем больным с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП, имеющих 2 и более баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, при отсутствии противопоказаний и независимо от выбранной стратегии ведения пациента (контроль ЧСС и контроль ритма) [193, 198 - 200].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: При этом в зависимости от особенностей конкретного больного, доступности могут быть выбраны антагонисты витамина K с целевым МНО, а при неклапанной фибрилляции предсердий, отсутствии тяжелой почечной недостаточности и других противопоказаний - новые пероральные антикоагулянты: апиксабан [198] в дозе 5 мг 2 раз/сут (при наличии как минимум двух факторов из трех: возраст 80 >= лет, масса тела <= 60 кг, креатинин >= 133 мкмоль/л, клиренсе креатинина 15 - 29 мл/мин - доза должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раз/сут); дабигатрана этексилат** [199] в дозе 110 или 150 мг 2 раз/сут (с осторожностью при клиренсе креатинина 30 - 49 мл/мин, противопоказан при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин), возраст >= 80 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30 - 50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов P-гликопротеина, или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения, потому у пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы до 110 мг 2 раз/сут; ривароксабан** [200] в дозе 20 мг 1 раз/сут (при клиренсе креатинина < 50 - 30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).

- У больных ХСН и неклапанной ФП, имеющих показания для проведения антикоагулянтной терапии на основании шкалы CHA₂DS₂-VASc, рекомендуется назначение новых оральных антикоагулянтов, но не варфарина, в связи с меньшим риском развития инсульта, геморрагических интракраниальных осложнений и смерти, несмотря на более высокий риск появления желудочно-кишечных кровотечений [201].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).