3.3.1. Легочная тромбэндартерэктомия

- У всех пациентов с ХТЭЛГ рекомендуется оценивать возможную операбельность и рассматривать другие стратегии лечения консилиумом специалистов, который включает, как минимум, одного кардиохирурга с опытом выполнения ТЭЭ, кардиолога, анестезиолога, эндоваскулярного хирурга с опытом проведения баллонной ангиопластики легочных артерий [3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Для определения операбельности пациенты должны быть обследованы по трем направлениям:

1. Тип и степень нарушения перфузии различных отделов легких.

2. Параметры центральной гемодинамики.

3. Характер и распространенность поражения легочных артерий [20].

Рекомендовано определить соответствует ли дефекты перфузии стенотическим изменениям в легочных артериях. Если большинство дефектов перфузии не имеют патологического субстрата в виде обструкции ветви ЛА, операбельность больного может быть под сомнением. Несоответствие гемодинамических расстройств перфузионным и стенотическим изменениям также свидетельствовать неоперабельности пациента. Следует помнить, что для развития ХТЭЛГ поражение должно затрагивать не менее 60 - от общего сечения легочного циркуляторного русл, что связано с большим компенсаторным резервом легочной ткани [20, 21]. Поражение одной долевой ветви и даже односторонняя окклюзия ДА часто не приводят к повышению сопротивления легочных сосудов и давления в ЛА. Сочетание такого поражения и высокой легочной гипертензии свидетельствует о диспропорциональности поражения и, часто, о неоперабельности больного. [20, 21]. Таким образом, основные трудности визуальной диагностики ХТЭЛГ заключаются в определении степени участия микрососудистого компонента легочного русла в развитии болезни. Для проведения визуальной оценки ХТЭЛГ перед оперативным вмешательством необходимо как минимум два исследования: Компьютерная ангиопульмонография и прямая ангиография легочных артерий с катетеризацией и замером показателей центральной гемодинамики.

Операция может быть противопоказана:

1. При труднодоступном поражении легочных артерий

2. При легочном сопротивлении превышающем 2000 дин. см. с-5

3. При сопутствующем тяжелом повреждении альвеолярной и бронхиальной ткани

4. При активном легочном кровотечении

5. При сопутствующей посткапиллярной легочной гипертензии

6. При тяжелых сопутствующих заболеваниях, не устраняемых снижением застойных явлений в большом круге кровообращения

7. При невозможности проведения адекватной антикоагулянтной терапии после операции в течение всей последующей жизни

8. В остром и подостром периоде тромбоэмболии легочных артерий, инфаркта миокарда, инфаркта мозга.

- Легочная эндартерэктомия в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения рекомендуется пациентам с верифицированной ХТЭЛГ при доказанном тромбоэмболическом генезе патологии, ЛСС >= 300 дин/см/с^-5 ДЛАср. >= 25 мм рт. ст. [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: С начала 60-х годов XX века для лечения ХТЭЛГ применяют операцию двусторонней тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии, или легочной эндартерэктомии [20, 21]. Эта операция стала стандартом лечения заболевания и, как показали данные регистра ХТЭЛГ, является залогом благоприятного прогноза. После успешного оперативного лечения у большинства больных удается значительно снизить ЛСС и уменьшить риск развития декомпенсации ПЖ [4, 24]. Основными факторами, влияющими на прогноз после операции ТЭЭ являются: ФК, степень резидуальной ЛГ, риск повторной ТЭЛА. Зарубежные регистры позволили установить, что до 40% больных ХТЭЛГ являются неоперабельными в силу наличия противопоказаний, дистального поражения легочного сосудистого русла или тяжести гемодинамических нарушений.

- Легочная ТЭЭ рекомендуется пациентам с верифицированной ХТЭЛГ при ЛСС < 300 дин/см/с^-5 ЛГ при физической нагрузке (ДЛАср. >= 30 мм рт. ст.), если больной не удовлетворен качеством жизни [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Проведение легочной ТЭЭ не рекомендуется пациентам ХТЭЛГ при недоступном для операции поражении легочных артерий, учитывая высокий риск рецидива ЛГ в раннем послеоперационном периоде [3, 20].